看護問題　例１　病識が乏しいことや、くも膜下出血を発症した生活背景から合併症発症とくも膜下出血再発のリスクがある。

くも膜下出血の原因として最も多いのは脳動脈瘤破裂です。加齢に伴う血圧の上昇や退行性変化によってくも膜下腔に出血が起こり、脳脊髄液に血液が混入した状態を指します。術後は、再出血、深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症などの合併症のリスクがあります。くも膜下出血の合併症は、早期発見・早期治療できるかどうかが障害の程度に影響します。

Aさんは、脳血管攣縮の症状（意識レベル低下後に麻痺が出現）があり、すでに治療を開始していますが、再び脳血管攣縮が生じるおそれはあります。くも膜下出血では血圧管理が重要ですが、急性期には脳血管攣縮予防の観点から血圧はやや高めでもよいとされています。

こうした状況において、そばで見守る家族は血圧管理や点滴、患者の行動そのものに不安を感じ悩みます。Aさんだけでなく家族も疾患を理解し、ともに治療・ケアに臨むという姿勢で早期発見・早期治療に努めます。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標1：くも膜下出血が再発せずに過ごすことができる。（評価予定日：1か月後）
• 長期目標2：家族の協力で合併症の早期発見と再発予防のための行動ができる。（評価予定日：1か月後）
• 短期目標：家族と共に以上に早期に気づき、看護師に伝えることができる。（評価予定日：入院2週間後）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（体温、脈拍数、血圧、呼吸数、SpO2、意識レベル）
2. 顔面麻痺の程度（柳原40点法）
3. 上下肢の運動麻痺の程度（ブルンストローム・ステージ：Brs、上肢のバレーテスト、ミンガッチーニ徴候）
4. 顔面、上下肢、体幹の感覚麻痺の程度（二点識別覚）
5. 眼の見え方（複視の有無、見え方についての発言、線分二等分課題）
6. ろれつ不良と失語の有無（会話や呼称をしてもらう）
7. 頭痛、悪心・嘔吐、倦怠感（程度、いつ生じるか）
8. 瞳孔、対光反射（意識レベルの低下などの異常時に行う）
9. 検査所見（頭部CT検査、頭部MRI検査）
10. 水分出納と食事摂取量
11. 脳槽ドレーン管理（圧、量、性状、拍動、挿入部の皮膚状態）

援助計画（CP）

1. バイタルサインを測定し、値は家族にも伝えて共有する。
2. 異常があるときは速やかに医師に報告する。
3. 麻痺や意識状態の異常がある場合は、症状が改善・安定するまでリハビリや食事、服薬は医師の許可があるまで中止して待つようにする。
4. できるだけ患者や家族のそばにいるようにし、気持ちを傾聴し不安を表出できる場をつくる。
5. 食事が摂れない状態が続くときは医師に報告する。
6. 新たな医療行為の実施前や薬の使用時には必要性を説明し、家族が理解しているか確認する。
7. 医師の快信二に説明を受けた内容が理解できているか確認し、必要に応じて医師に家族に対する病状説明を依頼する。
8. 家族にねぎらいの言葉をかける。

教育計画（EP）

1. 異常時（脳血管攣縮が生じたとき）にどういう症状を示すか家族に説明し、気になることがあればすぐにナースコールで知らせるよう伝える。
2. Aさんにやさしく触れたり、励ましなどの声かけを積極的にしてよいことを家族に伝える。
3. Aさんと家族が疑問や不安に感じていることを把握し、疑問点について説明する。
4. 飲水をどれくらいしたか、家族に記録してもらう。

実施・評価（例）

家族は入院4日目まで昼夜Aさんに付き添い、それ以降、夜間は帰宅するようになった。付き添っている間は、異常だと感じたときはすぐに質問やナースコールをしていた。

Aさんは入院5日目に脳槽ドレーンが抜去されたが、意識レベルJCSⅠ－2～Ⅱ－30と安定せず、右上下肢の麻痺が悪化した（ブルンストローム・ステージ：上肢ステージⅡ、下肢Ⅲ、手指Ⅱ）。

妻に疲労が見受けられ、「安心して帰ることができる」という発言の一方で、「夜になると（Aさんが）どうしているか気になる」という発言もあった。短期目標は達成したが、今後も脳血管攣縮期が続くため、家族の不安を聞き、異常の早期発見に努めていく必要がある。

評価日：入院3週間後

看護目標（期待される結果）

• 長期目標1：関節拘縮が起こらず、筋力低下が生じない。（評価予定日：1か月後）
• 長期目標2：介助により日常生活を過ごすことができる。（評価予定日：1か月後）
• 短期目標1：ベッドアップし、座位を保持することができる。（評価予定日：２週間後）
• 短期目標2：食事を自力で最後まで食べることができる。（評価予定日：２週間後）

看護計画

観察計画（OP）

1. 安静臥床時、ベッドアップした時のバイタルサイン（血圧、呼吸数、SpO2、意識レベル）
2. 食事に対する意欲、食事量、食べ方
3. 顔面、上下肢の運動麻痺の程度（ブルンストローム・ステージ、上肢のバレーテスト、膝立てテスト、徒手筋力テスト（MMT)
4. 眼の見え方
5. 頭痛、悪心・嘔吐、倦怠感（程度、いつ生じるか）
6. 関節痛の有無（指、手、肘、肩、股、膝、足）、関節腫脹、熱感、筋肉痛の有無
7. 脳槽ドレーンの状況（排液状況、圧設定、拍動、アップやケア前後のドレーンルートの位置）

援助計画（CP）

〇食事の介助

1. 脳槽ドレーンの拍動などを確認してからクランプし、ルートの位置に注意して2名以上でベッドアップする。
2. 血圧を確認しながら45°、60°と徐々にベッドアップする。起立性低血圧が生じたらすぐにベッドを下げる。
3. 食事前に反復唾液嚥下テストを行い、嚥下機能を確認する。判定が2回以下の時は食事を中止とする。
4. 右手でスプーンを持つよう促す。できない時は左手にする。食べられない時は全介助とする。
5. 自助具などを用い、食べやすいよう工夫する。（柄の太いスプーンにするなど）。

〇口腔ケア

1. 看護師が歯ブラシやコップを準備し、歯磨きはAさん自身で行ってもらう。疲労感があるときは全介助とする。

〇清拭、陰部洗浄、体位変換

1. ルート類の抜去予防のため、ケアの際は看護師が複数で関わる。
2. 側臥位での体位変換は、柵につかっ待ってもらった状態で行う。
3. 衣服の着脱時は腰上げしてもらえるよう声をかける。

〇運動

1. 関節可動域訓練を看護師が行う。健側から行い、患側は看護師が介助する。左右の指・手・肘・肩・股・膝・足関節それぞれで5回×2セットを朝夕に実施する。

教育計画（EP）

1. 食事の介助方法を家族に指導する。
2. 手のグーパー運動やマッサージの方法をAさんや家族に指導する。
3. 関節の痛みなど、何らかの症状が生じたときはすぐに知らせるよう伝える。

実施・評価（例）

右上肢の麻痺のため、スプーンの柄を太くしても右手では握りにくく食べにくい様子で、食事をやめてしまうことがあった。左手で食べるよう促したところ、自力で食べる様子が見られたため、食器も滑りにくく底の深いものに変更した。妻もAさんに食べてほしいという思いがあり、今後は妻に対する食事時の注意点の指導も必要である。

現在関節の拘縮はないが、麻痺がやや進行してきている。ベッドを90°ベッドアップして座位の保持が可能であるが、徐々に麻痺側に倒れてきてしまう。また、麻痺により不良肢位をとってしまえば拘縮が進行しやすくなる。このため、CPにポジショニングも追加することとする。

ベッドアップして座位保持という短期目標は達成しているが、麻痺の進行もみられるため、継続してかかわりが必要である。

評価日：入院2週間後

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 脳動脈瘤の再破裂に伴う出血の危険性がある。　➡　血圧上昇を避けるため、疼痛刺激や過度のストレス、強い音や光などの刺激を避け静かな環境を提供する。血圧測定や神経所見を観察する際、またケア時には、患者に不要なストレスをかけないようにする。
2. 脳血管攣縮による脳梗塞発症の危険性がある。　➡　意識レベル、バイタルサイン、局所神経症状の観察を継続的に行い、状態の変化を早期に発見し対応する。脳槽ドレナージの管理（設定圧、心拍に動悸して生じる髄液の拍動の有無、排液の量・性状、回路の異常の有無）を行う。
3. 正常圧水頭症症状により、身体損傷や転倒の危険性がある。　➡　患者のADLや認知レベルに合わせて、生活環境の調整、移動手段・介助の変更などの調整を行う。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 検査時の移送に伴う外部刺激による再破裂の危険性がある。　➡　検査室への移送や移乗は、患者に衝撃を与えないよう、ゆっくり静かに行う。検査中も、意識レベルやバイタルサインを継続的に観察し、状態の変化に早期に対応する。
2. 脳血管造影に伴う合併症（下肢動脈閉塞、穿刺部血腫、ヨード過敏症）の危険性がある。　➡　検査前～後にかけて足背動脈の蝕知確認を行う。指示された検査後の安静が保持できるよう援助する。造影剤の副作用症状（発疹、悪心・嘔吐、熱感など）の観察を行い、救急対応できるよう準備しておく。
3. 突然の発症～診断、治療法の選択、治療の開始となるため、患者と家族の不安が大きい。　➡　患者・家族の話を傾聴し、それぞれの疾病や治療への受け止め方や援助ニーズを把握し、対応する。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 意識障害や術後安静、麻痺などの運動障害により廃用症候群を生じやすい。　➡　根治術後の急性期では、意識レベル、バイタルサイン、局所神経症状の増悪がないか観察しつつ、体位変換、関節可動域訓練を行う。
2. 後遺症（意識障害、運動麻痺、工事能機能障害など）によりADLを自立して行えないことが予測される　➡　患者の症状や残存能力、本人や家族の意思を尊重して目標とするADLを設定するとともに、個々の患者に適した動作方法や補助具の使用を支援する。
3. 仕事や家庭・地域の役割を遂行できなくなることにより、患者・家族のストレスが増強するおそれがある。　➡　患者・家族のニーズを把握し、それに応じた支援を行う。必要時、医療ソーシャルワーカーや退院調整看護師らと連携して公的制度などを紹介し、退院後の生活を構築する。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。でも、くも膜下出血の急性期においては、再出血を予防するための慎重なかかわりが求められます。“勉強してなかったからわかりませんでした・・”で済まされない大きなリスクがあります。しっかりと看護のポイントをつかんでおきましょう。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。疲れ切ってしまう前に、活用してくださいね。また、実践から看護計画を修正していきましょう。

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。

看護問題　例１　不適切な生活習慣により脳梗塞の危険因子を増強させ、脳梗塞の再発を招く恐れがある。

脳梗塞の再発予防には危険因子の管理が大切です。危険因子とは、高血圧、糖尿病、脂質異常症などがあります。生活習慣の改善と服薬によるコントロールを行うことで、再発が8割程度も減少すると言われています。Aさんの再発予防のためには、初回の脳梗塞後の自己管理の知識を確認し、自ら危険因子の管理に向けて行動にうつせるよう指導する必要があります。

Aさんは入院中に体重が増加し、また服薬の必要性が理解できず、薬の飲み忘れを軽視していました。喫煙や飲酒の習慣もあります。そこで、体重の管理、血圧測定、食事や排泄の管理、内服管理をAさん自身が理解し行動できるよう支援します。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：再発を起こさない。　（評価予定日：1か月後）
• 短期目標1：体重が増加しない。（評価予定日：入院3週間後）
• 短期目標2：薬の飲み忘れがない（評価予定日：入院3週間後）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（体温、脈拍数、血圧、呼吸数、SpO2、意識レベル）
2. 一過性の脱力、片麻痺、しびれ、視覚障害、構音障害の出現状況
3. 検査データ（頭部CT検査、頭部MRI検査、血液検査）
4. 認知機能（HDS-R、MMSE）
5. 身体機能（ブルンストローム・ステージ：Brs＝脳卒中片麻痺の運動機能評価）
6. 服薬状況
7. 水分摂取量
8. 食事摂取状況、間食の有無
9. 体重（週3回測定）
10. 排便の回数、便の性状
11. 行動の習慣（1日の生活パターン、食生活、飲酒、喫煙）
12. 今まで受けた指導内容と理解度
13. 家族の再発予防の理解度

援助計画（CP）

１．内服管理
・管理しやすいよう薬を一包化する。
・与薬ケースに1日分の薬を看護師がセットし、あさ、その与薬ケースを渡す。
・薬袋をケースからAさんが出し、服薬後の空袋をケースに戻す（看護師が飲み忘れの確認をする）。
・開封しやすいよう薬袋に切り込みを入れておき、それでも開封困難であれば自助具の使用を考慮する。

２．排便管理
・1200㎖/日の水分摂取を目標に、各食事で200㎖、午前・午後に300㎖ずつ飲む時間を設定する（リハビリテーションや入浴の前後など）。
・リハビリテーション以外の運動習慣として、午前・午後に病棟内廊下を3周する。

教育計画（EP）

1. 脳梗塞再発予防のための管理（食事管理、血圧管理、服薬管理、喫煙、飲酒、体重管理）や、再発の症状の早期発見、早期受診の必要性をパンフレットを用いてAさんと妻へ指導する。
2. 栄養管理（エネルギー制限食（1840kcal/日）、塩分制限食（10ℊ未満/日）で、食欲を満たすための工夫について、Aさんと妻が栄養士から指導を受けられるよう調整する。
3. 体重・血圧の計測値を毎日看護師とともに記録し、自ら変化に気づき生活を見直せるよう指導する。
4. 薬剤師からの、服薬指導を実施する。
5. 排便状況を毎日観察し、看護師と共に便の回数・性状を記録し、緩下薬の調節ができるよう指導する。

実施・評価（例）

病院食以外の間食があったため体重が4㎏増加してしまった。しかし、再発予防の指導を行ったところ、自身の健康管理に関心が向くようになり血圧や体重を測定し記録するようになった。内服を忘れることもなかった。ただし、再発の危険性はゼロではないため、退院後もこれらを継続していくことが重要である。今後はAさんだけでなく妻も一緒に、食事管理や服薬管理が習慣化できるよう意識付けをしていく。

評価日：入院3週間後

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：安全に日常生活を送る。　（評価予定日：1か月後）
• 短期目標：転倒しない。（評価予定日：3週間後）

看護計画

観察計画（OP）

1. 筋力、麻痺の程度
2. 高次機能障害の有無（注意障害：歩行時の麻痺側への関心の有無や生活の様子から観察）
3. ふらつきの有無
4. 睡眠の状況
5. 感覚障害の程度、部位
6. 車椅子、短下肢装具の管理状況
7. 危険行動の有無
8. リハビリテーションの意欲
9. ADL評価（Fim：機能的自立度評価表）：2週間毎
10. 環境整備：毎日（ベッド周囲）
11. 転倒アセスメント評価：2週間毎
12. 認知機能：HDS-Rや理解度、判断力、日常生活場面を観察

援助計画（CP）

１．安全な環境づくり
・移動時は看護師が手の届く位置で見守る
・ベッドへの移乗は健側から行う。
・ベッド柵にL字柵を設置し、24時間開放固定とする。
・ナースコールは健側へ設置する。
・「トイレに行くときはナースコールをしてください」と張り紙をしておく。
・べ度の高さをAさんに合わせる。

２．注意障害への対策
・靴の中敷きに「右」「左」と明記する。
・動作中は集中ができる環境作りをする（テレビなどは消す、話しかけない、麻痺側に注意が向くように声かけする）。
・焦らせないようAさんのペースで行動する。

教育計画（EP）

1. 高次機能障害（注意障害）の症状や対応について、妻に指導する。

実施・評価（例）

Aさんはリハビリテーションで動けるようになり「1人でできる」と過信し、下肢動作時にふらつきが認められるにもかかわらず、1人でトイレを使用していることがあり、トイレ動作時の転倒が懸念された。そのため、転倒受傷の重大さを説明するとともに、自立できるのかの安全を確認するまでは看護師と遺書に練習するよう伝え、本人もそれを受け入れた。麻痺側への注意が乏しく身体損傷の誘因となり得ることから、麻痺側に注意を向けられるよう繰り返し声掛けをしていくことが今後も必要である。

評価日：入院3週間後

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：家族が高次脳機能障害を理解し、退院後の生活の不安を軽減できる。（評価予定日：1か月後）
• 短期目標1：家族が、抱えている問題を表出することができる。（評価予定日：入院3週間後）
• 短期目標2：家族が、退院後の支援システムを把握できる。（評価予定日：入院3週間後）

看護計画

観察計画（OP）

1. 面会の状況
2. Aさんの高次脳機能障害の症状や程度についての家族の認識（注意障害、社会的行動障害：易怒性）
3. 家族の在宅介護への意思、不安
4. 経済的状況や社会資源、在宅での家族関係、ライフスタイル
5. 掻痒感・発疹の有無
6. 患者、家族の希望

援助計画（CP）

１．家族の面会時には、看護師から声かけを行う。

２．家族にAさんの入院生活の状況を伝え、日常生活上のセルフケア（歩行、着替え、トイレ動作、入浴）に参加してもらう。

３．外泊を計画する。
・外泊前：家屋内の動線の確認
・外泊中：動作の確認と問題点の抽出（看護師、セラピストは訪問調査を行う）
・外泊後：課題の解決（指導、リハビリテーション）

４．患者、家族を交えてケースカンファレンスを行う。

５．地域の継続看護担当者との情報交換を行う。

教育計画（EP）

１．家族の不安、高次脳機能障害への理解度をその都度評価し、繰り返し指導を行う。

実施・評価（例）

常に声をかけたことでAさんと家族が抱えている問題を表出することができた。易怒性、注意障害は脳梗塞による障害であると妻は学び、不安・ストレスを軽減することにつながり、再び面会に訪れるようになった。退院後の生活の再構築に向け、サポート体制を知ることで家族の不安は軽減し、家族はAさんを支援し続けることができた。しかし、長男は面会に来ることはなく、家族内では妻だけが支援者となるため、退院に向けて試験外泊を実施するとともに、地域のサポート体制を十分に準備していくことが必要となる。

評価日：入院2週間後

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 脳浮腫や出血性梗塞、梗塞巣の増大による症状増悪の危険性がある。　➡　意識レベル、バイタルサイン、局所神経症状の観察を継続的に行い、状態の変化を早期に発見し対処する。
2. 脳梗塞後遺症（意識障害、運動麻痺、高次脳機能障害など）により、ADLが自立されないおそれがある。　➡　患者の相場や残存能力、患者本人や家族の希望を考慮し、目標とするADLを設定するとともに、個々の患者に適した動作方法や補助具の使用を検討支援する。
3. 発症後の過度な安静により廃用症候群を引き起こす危険性がある。　➡　体位変換、良肢位の保持、関節可動域訓練を発症当日又は1日目より行う。意識レベル、バイタルサイン、また症状の増悪がないことを確認し、段階的に早期離床を図る。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 突然の発症のため、検査・診断から治療開始までが急速に進むことで、患者と家族の不安が大きい。　➡　血栓溶解療法は、発症後4.5時間以内の実施という制約があるため、患者・家族に対して医師より説明を行った後、早急に検査及び治療が開始される。このため看護師は、医師の説明に立ち会い、必要に応じて説明の補足や確認を行い、不安の軽減に努める。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 抗血栓療法に伴う出血性合併症（頭蓋内出血、消化管出血など）の危険性がある。　➡　特にrt-PA静脈内投与中および後は、意識レベルや麻痺などの神経症状の変化や全身の出血傾向に留意して以上の早期発見・対応ができるよう継続的な観察をおこなう。他科受診時には抗凝固薬または血小板薬を内服うしていることを医師に必ず伝えるよう指導する。
2. 不適切な生活習慣や治療中断により、脳梗塞再発の危険性がある。　➡　患者および家族が、それまでの生活習慣を見直し、再発危険因子を除去する生活を実践できるよう、多職種で協働して支援を行う。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。でも、脳梗塞を発症する方は高齢者が多く後遺症を残すことが多いです。生活の再構築を余儀なくされるため、患者さんやそのご家族に対する看護支援が重要になります。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。疲れ切ってしまう前に、活用してくださいね。また、実践から看護計画を修正していきましょう。

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。

看護問題　例１　突然の発病により入院治療を余儀なくされたことで、不安と社会的役割の中断に伴う苦悩がある。

Aさんは、職場での自らの責任を果たせないことの悔しさと、家族に迷惑をかけていると申し訳なく思う気持ち、病状に対する不安を抱えています。2日後の化学療法開始にあたっては、こういった心理状況に影響されずに、治療に専念できるよう支援する必要があります。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：今後も安心して治療に専念できる。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：病状に対する不安た恐怖を表出することができる。（評価予定日：入院5日目）
• 短期目標2：同僚や家族に対する、自分を責めるようんあ感情尾を排除できる（評価予定日：入院5日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 悪性リンパ腫患者である自分をどのように受け止めているのか。
2. 表情や自らの病状に対する言動。
3. 仕事や家族に関係する言動。
4. 面会者や他の患者との会話の様子・内容。
5. 医師からの病状に関する説明の理解度。

援助計画（CP）

1. 一日1回は、個室で話をする機会をもち、素直な感情を表出できる場を設け、共感的な態度で話を聴く。
2. Aさんの気持ちを家族に伝える。
3. Aさんの希望があれば、カウンセラーやソーシャルワーカーなど相談窓口を紹介する。
4. 家族にAさんの好きな花の写真をもってきてもらう。

教育計画（EP）

1. 治療のスケジュールを伝える。
2. いつでも話を聴くことを伝える。
3. 患者会などを紹介する。

実施・評価（例）

Aさんと個室での対話を続けた結果、他者を気にすることなく、不安や疑問をより率直に表出することができるようになった。また、Aさんンお好きな花々の写真によって、癒しを得ると同時に、「絶対元気になって、また写真を撮りに行きたい」と将来に対する希望を見出すことができた。

今後は、治療による副作用でつらい時期に入ることから、より注意深い観察を行い、セルフケアができる環境を提供する。

評価日：治療開始4日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：「治るんだ」と信じて闘病することができる。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標：脱毛や悪心・嘔吐に対する不安が軽減し、自ら対処行動がとれるようになる。（評価予定日：治療開始10日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 治療に対するAさんの言葉
2. 食事施主の状況（食事内容、摂取量、食べ方）
3. 悪心・嘔吐の有無
4. 口腔粘膜の保積、腫脹、出血などの口内炎の徴候と、それらによる食事への影響
5. 脱毛の有無と程度
6. 血液検査データ（TP、Alb）

援助計画（CP）

１．指示に基づき、早期に制吐薬を使用する。
２．起床時、毎食後、就寝前の濃く食うケアを徹底する。
３．病院食の調整を行う。
・Aさんの食べたい食品、食べられそうな食品を確認し、献立を調整してもらう。
・Aさんから希望があれば、口当たりの良い栄養補助食品を補食として提供する。
４．脱毛は、化学療法開始後２～３週間で始まることを説明し、事前に髪を短めに切るなどの対処方法を提案する。

教育計画（EP）

1. 口腔ケアの方法を指導する。（血小板の値を確認しながら、歯磨きや含嗽など口腔ケアの方法と物品を工夫し、口腔内を清潔に保つ。起床時、毎食後、就寝前に口腔ケアを行う。）
2. 食べやすい食品（果物、麺類、酢の物など）や、栄養価の高い食品（ヨーグルト、温泉卵など）を紹介する。
3. 日中の活動量を維持するよう指導する。
4. 頭皮の経穴を保ち、髪を短く切りそろえておくと、脱毛を生じた際の手入れがしやすいことを伝える。
5. 医療用ウイッグ（かつら）のレンタル制度の紹介や、帽子の着用を勧める。

実施・評価（例）

悪心は出現したものの嘔吐することなく、口内炎も発生せずに1クール目の投与が終了した。食事に際しては、「さっぱりしたものが食べたい」というAさんの希望に沿って献立を工夫したことで食事摂取量もある程度維持でき、栄養状態が悪化することはなかった。

今後も治療を続けることで脱毛は避けられないが、髪を切り、脱毛した際にかぶる帽子を準備するなど、自ら対処行動をとることができている。

評価日：治療開始7日目

看護目標（期待される結果）

• 短期目標1：インフュージョンリアクションが出現しない。（評価予定日：治療開始3日目）
• 短期目標2：出血性膀胱炎を起こさずに、1クール目の投与が終了する。（評価予定日：治療開始3日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサインの変化（脈拍数、血圧、SpO2、体温、モニター心電計の波形）
2. 悪寒の有無
3. 鼻閉・鼻汁の有無
4. 咽頭違和感の有無
5. 掻痒感・発疹の有無
6. 尿量、尿の性状、血尿の有無

援助計画（CP）

1. 指示に基づき、抗ヒスタミン薬と非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用する。
2. リツキシマブの投与速度を指示に従って調節する。
3. 尿量を確保するため、十分な水分摂取を促す。

教育計画（EP）

１．インフュージョンリアクションや出血性膀胱炎の症状について事前に説明し、異常を感じたらすぐに報告するよう説明する。

実施・評価（例）

モニター心電計を装着し、バイタルサインの変化に注意しながら投与を行うことで、異常の早期八卦ンに努め、有害な副作用が出現することなく1日目の投与が終了した。また、お茶などで水分摂取に努めたため、２L/日以上の排尿があり、出血性膀胱炎の発症が予防できた。

評価日：治療開始3日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：重篤な出血がなく退院することができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標：出血に注意して行動（転倒予防、外傷予防、排便コントロール）ができる。（評価予定日：治療開始22日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（脈拍数、血圧）
2. 治療内容と経過日数
3. 血液検査データ（Hb、Pltなど）
4. 月経の状況（次回の月経予定日、不正性器出血の有無）
5. 出血予防行動をとれているか（鋭利な物を使用していないか、起居動作や歩行は安全に行えているか、転倒予防のためにゆっくり手すりを使って行動できているか、ベッド柵などの安全対策をとっているか）
6. 排便の状況（緩下薬を正しく服薬できているか）

援助計画（CP）

1. 環境調整を行い、危険物を排除する。
2. 転倒・外傷に注意した行動をとるように説明する。（口腔ケア物品では柔らかい歯ブラシを使用する、転倒しないための履物の選択をする）
3. 下肢の筋力低下を予防する。（通行人の少ない時間帯に病棟の廊下を歩行して活動量を保持する、病室内で立ち上がり動作を繰り返し行う、エアロバイクを使用する）
4. 便秘予防のため、水分施主と緩下薬の定期的な服薬を促す。

教育計画（EP）

１．出血徴候に自分で気づくことができるよう指導する。
・点状出血・紫斑の見つけ方
・排泄物の色（血尿、血便）の確認
・出血しやすい部位

２．出血予防について説明する
・鋭利なものの使用を避ける
・柔らかい歯ブラシを使う
・身体を締め付けるような衣類の着用を避ける
・身体を洗うときには、柔らかいタオルを使用し、強くこすらない
・転倒・転落、頭部の打撲に注意してゆっくり安全に行動する

実施・評価（例）

転倒予防のための環境調整や、下肢の筋力低下を防止すること、ゆっくり行動するといった指導を守り、頭部を打撲することなく経過した。特に、排便コントロールにより、肛門からの出血を予防することができた。退院後は活動範囲が広がることも考慮し、取穴防止のためのセルフケアが継続できるように援助する。

評価日：治療開始22日目

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 発熱による体力の消耗があり、ADLに支障が生じるおそれがある。　➡　解熱薬や冷罨法により解熱に努め、体力の消耗を最小限にとどめる。
2. リンパ球の異常により免疫機能が低下するおそれがある。　➡　手洗い、含嗽、マスクの着用など、感染予防の方法を指導する。
3. 頚部リンパ節の腫脹により、気道閉塞や嚥下障害が出現するおそれがある。　➡　呼吸状態や嚥下状態を観察し、状態の急変に備える。
4. 腫瘍細胞の中枢神経への浸潤により、麻痺や意識障害が出現するおそれがある。　➡　意識レベルや神経麻痺の有無に注意して観察し、異常の早期発見に努める。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 検査結果に対する不安から、闘病意欲が低下するおそれがある。　➡　患者の表情や行動を観察し、訴えを傾聴することで不安の解消を図る。
2. 採血や骨髄穿刺と言った疼痛を伴う検査について恐怖心を抱くおそれがある。　➡　苦痛を軽減できるよう事前の準備を整え短時間で検査を終了できるように努める。
3. 悪性リンパ腫という診断に対する不安・恐怖がある。　➡　症状に対する正しい知識が得られるよう、医師から説明してもらう。必要時は説明内容を補足する。患者の不安な気持ちを傾聴し、疾患を受容し、闘病できるよう支援する。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 化学療法時（抗がん薬投与中）の、悪心・嘔吐をはじめとする有害反応に対する不安がある　➡　バイタルサインをチェックし、異常（アナフィラキシー症状やインフュージョンリアクション）の早期発見に努める。悪心の出現を予測して制吐薬を使用する。環境調整（換気、臭気の除去など）を行う。
2. 治療のクール中に生じる副作用に対する不安がある。　➡　治療計画や副作用の出現時期を説明するとともに、副作用の予防（悪心・嘔吐に対しては制吐薬を効果的に使用する、骨髄抑制に対しては感染予防と外傷予防を行う）に努める。
3. 予定していた治療ができなくなることに対する不安がある。
4. 再発や、治療が効かなくなるなど、予後に対する不安がある。　➡　病状と今後の治療予定について、医師から説明を受けられるよう調整する。必要時は説明内容の補足をする。患者の言動を観察して病状に対する不安を受け止め、心身の安寧が得られるように支援する。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。でも、悪性リンパ腫の治療は長期にわたるため、患者さんやそのご家族も、必死に疾患や治療について勉強し、闘病されています。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。疲れ切ってしまう前に、活用してくださいね。また、実践から看護計画を修正していきましょう。

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。

看護問題　例１　化学療法による食欲低下、口内炎、舌炎があり、経口摂取ができなくなるおそれがある。

急性白血病の治療は、“totall cell kill（白血病細胞の全滅）”の概念に基づいて行う化学療法が中心になります。作用機序の異なる抗がん剤を組み合わせて使用する多剤併用療法が原則です。Aさんは化学療法の副作用として悪心や口内炎、舌炎をきたしています。今後は骨髄抑制期と重なり、口内炎や舌炎は悪化することが予想されるため、無理に経口摂取を勧めるのではなく、中心静脈カテーテルからの高カロリー輸液も検討し、低栄養状態を防ぐことが必要です。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：栄養状態が悪化せず、Tp、Albが入院時より低下しない。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標：食べること（経口摂取）に苦痛を感じない。（評価予定日：治療開始10日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 悪心・嘔吐の有無、程度
2. 食事摂取の状況（食事内容、摂取量、食べ方）
3. 口腔粘膜の発赤・腫脹・出血の有無、程度など
4. 血液検査データ（Tp、Alb）
5. 制吐剤の指示と使用履歴の確認

援助計画（CP）

1. 指示に基づいて、早朝に制吐剤を使用する。
2. 起床時、毎食後、就寝前の口腔ケアを徹底する。
3. 病院食の希望を確認し、調整する。（Aさんが食べたい食品、食べられそうな食品を聞き、献立を調整してもらう。Aさんが希望したら、口当たりの良い栄養補助食品を補助食として提供する。）

教育計画（EP）

1. 口腔ケアの方法を指導する。（血小板の値を考慮しながら、歯磨き、含嗽などの口腔ケアの方法と物品を工夫し、口腔内の清潔を保つ。口腔ケアは、起床時、毎食時、就寝前に行うよう指導する。）
2. 食べやすい食品（果物、麺類、酢の物など）や栄養価の高い食品（ヨーグルト、温泉卵など）を紹介する。
3. 日中の活動量を維持するよう指導する。

実施・評価（例）

悪心に対しては、制吐薬を用いることで嘔吐することなく経過した。食事摂取に関しては、食事の工夫について持ち掛け実践したところ、“どうしても提供された食事を食べなければならない”という義務感から解放され、好きなものを食べたいときに、少量ずつ摂取することができた。このため食事に対する拒否反応を示すこともなく、栄養状態の著しい悪化もみられなかった。

評価日：治療開始10日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：重篤な感染症を発症しない。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：感染予防のための行動をとることができる。（評価予定日：治療開始32日目）
• 短期目標2：感染症の徴候を知り、異常があった場合には報告できる。（評価予定日：治療開始32日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（体温、脈拍数、呼吸数、血圧、SpO2、意識レベル）
2. 血液検査データ（WBC、Neu、CRP）
3. 易感染状態に対する認識
4. 感染予防行動（手洗い、含嗽、排便後の温水洗浄便座の使用、シャワー浴など）をとれているか。
5. 感染徴候の有無と程度

・口腔：口腔粘膜・歯肉・咽頭・扁桃の発赤など
・呼吸器：咳嗽・喀痰、呼吸困難、呼吸音など
・腎・尿路：残尿感、排尿時痛、尿混濁、背部痛など
・消化器：下痢、腹痛、嘔吐など
・肛門部：発赤、疼痛、出血など

援助計画（CP）

１．無菌室内の環境調整（清掃の徹底温度、湿度、照度、音などの室内の環境調整と寝具の調整）を行う。
２．以下のセルフケアを指導する。
・手洗い（食事前、排泄後）
・含嗽と口腔ケア（起床時、食事前後、就職時）
・陰部および肛門の清潔保持のため、温水洗浄円座装置の使用
・全身の清潔保持（Hb、PLT、体温を確認したうえで問題がなければ、シャワー浴を行う。
３．面会者を制限（家族のみ）し、面会者の感染予防行動を徹底する。
・面会の際は手洗いとマスク着用が徹底されるよう指導を行う。
・かぜなどの感染症状がある場合は、面会を制限する。
４．無菌室での隔離都とし、以下のた対策をとる。
・医療者の手洗いとマスク着用を徹底する。
・Aさん専用の聴診器と血圧計を使用する。
・無菌食とし、生食を禁止（菓子、レトルト食品などの差し入れや間食も含めて禁止）する。
・飲料水も、加熱滅菌処理されたミネラルウオーターとする。

教育計画（EP）

1. 感染徴候に自ら気づくことができるよう指導する（異常に気付いたときは、医療者に早期に知らせるよう説明する）。
2. 感染予防の方法を説明する（手洗い、含嗽、口腔ケア、身体の清潔方法について説明する）。
3. 家族への感染予防の指導を行う（家族にも感染予防の重要性を伝え、手洗い・マスク着用などの行動がとれるよう指導する）。

実施・評価（例）

Aさん自身、感染予防の必要性を理解し、手洗い、含嗽を励行し、継続することができました。この結果、もともとの感染症は悪化することなく経過し、正常造血の回復とともに治癒しました。しかし、健康な人と比較すると易感染状態にることに変わりはないため、感染予防のための自己管理が無理なく続けられるよう支援する必要があります。

評価日：治療開始32日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：脳出血や下血など、重篤な出血を起こすことなく退院できる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：出血徴候を自分で観察することができる。（評価予定日：治療開始32日目）
• 短期目標2：出血に注意して行動（転倒予防、外傷予防、排便コントロール）ができる。（評価予定日：治療開始32日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（脈拍数、血圧）
2. 治療内容と経過日数
3. 血液検査データ（Hb,PLTなど）
4. 口腔粘膜、舌の状況（発赤の程度、出血の有無・部位・程度）
5. 出血予防行動がとれているか（鋭利なものを使用していないか、起居動作や歩行は安全に行えているか、転倒予防のために手すりなどを使ってゆっくり行動できているか、ベッド柵の設置など転落予防の安全対策を解ているか）
6. 排便の状況（回数、硬さ、肛門部からの出血の有無・程度）

援助計画（CP）

1. 環境調整（危険物の排除）を行う。
2. 転倒、外傷、出血に注意した行動をとるよう説明する。（転倒しないための履物の選択、口腔ケア物品の選択、整容物品の選択（髭剃りは電気カミソリを使用する）
3. 下肢の筋力低下を予防する。（無菌室内で立ち上がり動作を繰り返し行う。下肢の屈曲運動を行う。）
4. 硬便にならないよう、水分摂取を促す。
5. 発熱に対しては状況に応じ冷罨法を駆使し、解熱薬（消炎鎮痛薬）の使用は最小限度にとどめる。

教育計画（EP）

１．出血徴候に自分で気づくことができるよう指導する。
・点状出血、紫斑の見つけ方
・排泄物の色の確認
・出血しやすい部位

２．出血予防について説明する。
・鋭利な物の使用を避ける。
・柔らかい歯ブラシを使う。
・身体を締め付けるような衣類の着用は避ける。
・身体を洗うときには、柔らかいタオルを使用し、強くこすらない。
・転倒・転落、頭部の打撲に注意してゆっくり安全に行動する。

実施・評価（例）

Aさんは、貧血によるふらつきは見られましたが、ゆっくり行動し、ベッド柵などの安定したものにつかまり行動することで、転倒や転落を回避し頭部を打撲することなく経過した。また水分摂取に努めコントロールを行ったことで便秘になることなく肛門部からの出血を予防することができた。今後は無菌室から一般病棟へ転棟した際には行動範囲が拡大することも考慮に入れ、引き続き、出血予防のためのセルフケアが適切に継続できるよう支援していく必要がある。

評価日：治療開始32日目

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 正常な好中球の減少により、免疫能が低下するおそれがある。　➡　手洗い、含嗽、マスクの着用など、感染予防の方法を指導する。
2. 発熱による体力の消耗があり、日常生活動作に支障が生じるおそれがある。　➡　冷罨法によって安楽になるように努め、体力の消耗を最小限にとどめる。
3. 血小板の減少により、出血のおそれがある。　➡　打撲、皮膚の圧迫、転倒による外傷を予防し、大出血に至らないようにする。
4. 白血病細胞の中枢神経への浸潤により、麻痺や意識障害がしゅつげんするおそれがある。　➡　意識レベルや神経麻痺の有無に注意して観察し、異常の早期発見に努める。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 検査結果に対する不安から、闘病意欲が低下するおそれがある。　➡　患者の表情や行動を観察し、訴えを傾聴することで不安の解消を図る。
2. 採血や骨髄穿刺と言った疼痛を伴う検査について恐怖心を抱くおそれがある。　➡　苦痛を軽減できるよう事前の準備を整え短時間で検査を終了できるように努める。
3. 白血病という診断に対する不安・恐怖がある。　➡　症状に対する正しい知識が得られるよう、医師から説明してもらう。必要時は説明内容を補足する。患者の不安な気持ちを傾聴し、疾患を受容し、闘病できるよう支援する。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 病気を受け止める時間もない中で化学療法が開始されたことで不安がある。　➡　診断から知慮開始までの時間が短いことを考慮し、表情や行動を観察するとともに訴えを傾聴し、不安の軽減に努める。
2. 化学療法の副作用に対する不安がある。　➡　治療計画や副作用の出現期間を説明し、副作用の予防に努める。
3. 支持療法として繰り返し実施される輸血に対し、不安がある。　➡　輸血による短期・長期の副作用を理解し、異常の早期発見と対処に努める。
4. 再発の恐れや、治療が効かなくなるなど、予後についての不安がある。　➡　患者の言動を観察して病状に対する不安を受け止め、心身の安寧が得られるように支援する。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。でも、白血病の治療は長期にわたるため、患者さんやそのご家族も、必死に疾患や治療について勉強し、闘病されています。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。疲れ切ってしまう前に、活用してくださいね。また、実践から看護計画を修正していきましょう。

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。

看護問題　例１　日常生活行動の拡大に伴う心負荷の増大により、心不全症状が増悪する危険性がある。

慢性心不全の患者は、心筋梗塞などの心筋の障害により、心筋の収縮機能および拡張機能が障害され、心拍出量が減少しやすい。そのため、水分や塩分の過剰摂取、活動と休息に対する調整が不十分だと慢性心不全の急性増悪にいたり、緊急入院になることもある。生命の危機状態を脱し、心機能の回復に合わせて許可されている身体活動の範囲内で日常生活への援助を行うとともに、日常生活行動が拡大される際は、バイタルサインの変動や自覚症状の有無に注意しながら観察することが必要です、またAさんの自立を支援していくうえでは、心機能以上の心負荷を回避する方法や、自覚症状が出現した際の対処行動を獲得できるよう指導することも重要となります。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：心不全症状の増悪がみられずに、心機能の回復に応じた日常生活行動の再獲得ができる。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：心不全症状の増悪が見られない。（評価予定日：入院7日目）
• 短期目標2：許可された身体活動の範囲内で、心負荷となる行動を回避・調整しながら日常生活行動をとることができる。（評価予定日：入院７日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（体温、血圧、脈拍数、呼吸数、SpO2）
2. 呼吸パターン、呼吸困難・息切れ・咳嗽・喘鳴・喀痰の有無や程度
3. 胸部聴診所見（肺野の湿性ラ音、心音）
4. 動悸・息切れ・倦怠感・食欲不振・悪心の有無や程度
5. 活動前後のバイタルサインや自覚症状（呼吸困難、息切れ、咳嗽、喘鳴、動悸の出現、疲労感の増強など）の有無・程度
6. 浮腫・経静脈怒張の有無や程度
7. 水分出納（飲水量、尿量、体重の変化など）
8. 不眠や不安感、苦痛の有無・程度
9. 表情の変化や言動
10. 心電図検査、胸部X線検査、血液検査、動脈血ガス分析、心エコー検査などの検査所見
11. モニター心電図による心拍数や不整脈の有無

援助計画（CP）

1. 許可された身体活動の範囲に合わせ、日常生活上の援助（清潔、食事、排泄）を行う。援助を行う際は、活動や援助を立て続けに行わないようにする。
2. 身体活動範囲が拡大される際は、内たるサインや自覚症状の変化を確認し、異常（心拍数や脈拍数の急激な増減、不整脈の出現、血圧の急激な変動、SpO2の低下、呼吸困難・息切れ、動悸の出現や疲労感の増強など）の早期発見に努める。
3. 具体的なデータ（酸素飽和度、心拍数、脈拍数）を示し、自覚症状や身体状況の変化をAさん本人が客観的にとらえられるよう支援する。
4. 不安に対し耳を傾ける。
5. 安静度や自立度の応じj、ベッド周囲やベッド上の環境調整を行う。

教育計画（EP）

1. 水分・塩分制限の継続の必要性について説明する。
2. 安静度や活動の範囲について具体的に説明する。
3. 二重負荷（活動を2つ以上同時に、または連続的に行うこと）による心負荷について説明し、食前や食後1時間の安静を守ることや、休息を取り入れながら活動することを説明する。
4. 自覚症状が出現した際は、活動を休止するよう説明する。

＊水分制限が守られていない場合には、以下のような援助計画を追加する。
・Aさんがふだん使用しているコップの容量から飲水量を計算して記録する。
・1日に摂取可能な飲水量を水筒にいれておく。
・1日で摂取可能な水分を、いつ、どのくらい飲むか、Aさんと共に考える。
・口渇が強い場合は、氷片を口に含む、または冷水を飲むことで、緩和される場合があるため、状況に応じて取り入れる。

実施・評価（例）

Aさんから「頑張っている心臓が落ち着くまで、休まなくちゃいけないんだな」と、自身の心機能について理解を示す発言があり、食後1時間は安静を保ったり、労作時には休憩を取り入れるなど、自らの行動調整を行っている様子が見られている。

現在、医師の指示のもと活動範囲が拡大され、安静度は病棟内歩行可となったが、心不全症状の増悪はなく経過している。今後は退院後の生活を考慮しながら、日常生活行動の調整を行えるよう支援する。

評価日：入院7日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：夜間に十分な睡眠を得ることができ、日常生活への影響が見られない。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：夜間の中途覚醒が減少し、熟眠感が得られたことを示す言動が見られる。（評価予定日：入院5日目）
• 短期目標2：不安の増強がなく、心身が落ち着いている。（評価予定日：入院5日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 睡眠に関する発言
2. 睡眠時間、熟眠感の程度
3. 心不全症状の有無や程度
4. 予後や今後の日常生活などの不安に対する言動

援助計画（CP）

1. 環境調整（温度、湿度、照度、音などの室内の環境調整と寝具の調整）を行う。
2. 心不全症状がある場合は、睡眠を妨げない安楽な体位（起座位、ファーラー位）を工夫する。
3. 不眠の訴えや不安に対し耳を傾ける。
4. Aさんと共に1日の過ごし方を考える。
5. 末梢冷感がある場合は、寝具の調整や温罨法、足浴を行う。
6. 不安の程度やAさんの理解度に合わせ、必要時に治療や病状の説明を受けられるよう調整する。

教育計画（EP）

1. 不眠は交感神経を刺激し、心拍数の増加や血圧の上昇を招いて心負荷を増大させるため、不眠時は遠慮せず訴えるよう伝えるr。
2. 日々の睡眠状況をAさん自身が把握できるよう説明する。

実施・評価（例）

心不全症状の増悪が見られずに日常生活行動が拡大され、Aさんからも「前よりはぐっすり寝られるようになりました」と、熟眠感が得られるようになったことを示す発言があり、夜間覚醒することなく睡眠が得られている様子である。しかし、「家に帰ってからのことを考えると、またひどくならないかと心配になる」と退院後の生活に対する不安が聞かれた。いつ悪化するかわからないという疾患を抱えながら療養しているAさんの訴えを受け止め、適切な療養行動を継続していけるよう、今後も精神面や睡眠に対する援助を継続していく。

評価日：入院5日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：自己の心機能と心不全増悪症状について理解し、心不全の増悪を予防するための適切な療養行動を行うことができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：療養行動の改善に向け、主体的に取り組むことができる。（評価予定日：入院7日目）
• 短期目標2：心不全の増悪因子や症状増悪時の受診の目安について説明することができる。（評価予定日：入院7日目）
• 短期目標3：血圧・脈拍・体重の自己測定を行うことができ、日々の体調管理を行うことができる。（評価予定日：入院7日目）
• 短期目標4：心負荷となる行動を回避・調整しながら日常生活行動を行うことができる。（評価予定日：入院7日目）
• 短期目標5：退院後の日常生活において、調整・工夫すべき点について具体的に述べることができる。（評価予定日：入院7日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 自宅での自己管理状況
2. 健康や疾患に対する認識
3. Aさんが持っている、療養行動改善に活かすことができる知識や過去の療養行動の内容
4. これまでの生き方や価値観、今後の目標や生きがいについて
5. Aさんおよび家族の心不全や、急性増悪を予防するための適切な行動に対する理解度
6. 療養行動の改善に対する関心や威容、態度、実施状況

援助計画（CP）

1. Aさんのこれからの目標や生きがいについて耳を傾ける。療養生活に対する思いや不安について耳を傾け、受容的な態度で接する。
2. Aさんのこれまでの生活について共に振り返り、なぜ改善が必要なのかを確認する。ともに振り返るうえで、これまで実施できていたことにも着目し、Aさんが自己の強みを認識できるようにはたらきかける。
3. 生活の中でどのような行動や習慣が慢性心不全の急性増悪の要因となったのか、急性増悪を予防していくためにどのような工夫が必要かについて話し合う。
4. 実行可能な目標をAさんと共に設定し、得られた成功や変化に対しては賞賛する。段階をふみ、徐々に改善できることを目指していく。
5. 家族からも協力や支援が得られるようはたらきかけ、ともに学べるように学習の場を提供する。
6. 多職種（薬剤師、栄養士、理学療法士、ソーシャルワーカー、臨床心理士など）との連携を図りながら指導を行う。

教育計画（EP）

１．Aさんや家族のあ理解度に応じた教材を用い、心不全の増悪因子や急性増悪予防のための自己管理の必要性について説明し、継続できる方法について共に考える。

＜水分摂取量について＞
・退院後の自宅での飲水量が過剰とならないよう、飲水量の目安と管理方法について説明する。
＜塩分制限＞
・自宅での食生活について、入院中の食事の比較しながら振り返り、Aさんが日常的に摂取していた食品のなかで、塩分の多いものを提示する。
＜日常生活行動＞
・家庭菜園での作業などの際は、活動を連続的には行わず休息を取り入れること、頻脈や息切れ、疲労感など自覚症状が見られたら活動を中止し休息することを説明する。
・旅行の際には、食事内容や入浴時間に注意することや、活動量が多くなりすぎないよう注意することを説明する。
・入浴時は、脱衣所を温めて寒暖の差を避けることや、40~41℃程度のぬるめのお湯にし、10分程度の入浴にとどめるよう説明する。
・Aさんの生活に合わせて、自ら活動の際の工夫や調整ができるよう支援する。

2．血圧・脈拍・体重測定などの方法と、急性増悪時の症状や受診の目安について説明する。

・目標体重を伝え、毎朝、起床および排尿後に体重を測定し、確実に記録ができるよう支援する。
・心不全悪化の徴候として、短期間の急激な体重増加（2㎏/日）、下肢の浮腫、排尿回数や尿量の減少、労作時の息切れや倦怠感などの症状が見られた場合は、定期受診を待たず、早期に外来を受診するよう説明する。

３．日々のバイタルサインや、体重や尿量の変動、自覚症状をAさんと共に観察し、日々の変化について確認する。

４．定期受診や服薬管理などが良好であったことに関しては賞賛し、今後も継続していけるよう支援する。

実施・評価（例）

Aさんは、「ふだんの生活や仕事は問題ないんだね。安心しました。」、「野球は心臓には負担が多いんだね。やめるとなったらつらいけど、工夫すれば野球に関われるから、相談しながらまた始めたいです。」との発言が見られた。

現在は心臓リハビリ室での運動療法を行っており、心臓リハビリスタッフへ「野球にまたかかわりたい。」と自ら相談を行い、退院後は心臓リハビリの外来に通院することとなった。

評価日：治療18日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：再発予防の必要性を理解し、再発予防に必要な食事療法や運動療法を日常生活に取り入れ、継続することができる。（評価予定日：外来受診時）
• 短期目標1：生活習慣の改善に主体的に取り組むことができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標2：動脈硬化の危険因子やこれまでの生活習慣の問題点を説明することができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標3：再発予防に必要な生活習慣について説明することができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標4：退院後に取り入れる生活習慣の具体的方法について学ぶことができる。（評価予定日：退院日）

看護計画

観察計画（OP）

1. 自宅での食習慣、運動習慣
2. 健康や疾患に対する認識
3. Aさん自身の価値観やこだわり、今後の生活に対する目標や期待について
4. ストレスへの対処方法
5. 生活習慣を変えることに対する考えや関心、意欲
6. 生活習慣を変えることに対するAさんの自己効力感

援助計画（CP）

1. 発病後の生活への不安や考えについて傾聴する。
2. これからの生活や生き方に対する目標について話し合う。
3. Aさんのこれまでの生活について共感的姿勢で振り返り、改善の必要性を確認できるよう働きかける。
4. 生活の中で冠危険因子に関係する習慣を確認し、予防のための工夫について話し合う。
5. 生活習慣変容に向けて実行可能な目標を立てられるよう話し合う。
6. 家族や同僚や友人の協力も得られるようはたらきかける。
7. 薬剤師、栄養士からの支援がうけられるよう連携を図る。

教育計画（EP）

1. 動脈硬化の危険因子について説明する。
2. 再発予防の必要性と必要な予防行動（心機能に応じた適度な運動、禁煙、確実な服薬、食習慣の見直し、病気への理解、定期的な受診・検査）について指導する。
3. 退院後の心臓リハビリ継続の必要性について説明する。

実施・評価（例）

「孫の成長が楽しみだから、もう少し頑張りたい。もう入院はしたくない」と、療養行動改善へ意欲を示す言動が見られたため、入院前の生活の振り返りから、具体的な改善方法について共に考えるようにした。その結果、Aさんは「みそ汁は一日に一杯にする」、「水筒を用意する」、「家庭菜園で作業する時は、10分に一度は休憩をとる」と、今後改善しようと考えていることについて自ら具体的に述べることができている。また、ノートを用意し日々の体重やバイタルサインの変化を記録し、妻と確認する様子もみられている。

実行できていることに対しては賞賛し、行動を継続していけるよう引き続き支援していく。

評価日：入院7日目

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 心拍出量の減少に伴う肺うっ血により、呼吸困難がある。　➡　薬物療法、酸素吸入療法、安静療法などが適切に行われているか観察する。バイタルサイン、症状、水分出納、検査データなどの経時的な観察を行い、異常の早期発見に努める。ファーラー位、起座位などの安楽な体位を保持し、苦痛の緩和、皮膚の保護、環境整備を行う。
2. 心機能の低下に伴う体静脈のうっ血により、体液量が過剰になる。　➡　上記１．と同様
3. 運動耐用能の低下により、日常生活における移動・清潔・排泄・食事などのセルフケア行動が困難となる。　➡　患者の心機能に合わせ、心負荷となる行動を回避し、日常生活の援助、生活環境の調整を行う。活動範囲の拡大の際は、心不全症状の増悪に注意する。
4. 体静脈系のうっ血に伴う食欲低下により、必要な量の栄養を摂取できないおそれがある。　➡　消化器症状や検査データの経時的な観察を行い、栄養士と協力し、制限の範囲内で調理方法や食事回数などの調整を行う。食後の安静を促し口腔ケアを行う。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 検査内容や診断結果に対して、不安がある。　➡　検査項目やっ目的を患者の理解度に応じて説明し、不安の軽減に努める。必要に応じ、医師の説明の補足を行い、患者の理解・受容の手助けをする。
2. 診断結果を受け、今後の療養生活や予後に対する不安が生じる恐れがある。　➡　苦痛症状の緩和や生活環境の調整を行うことで心理面へ及ぼす影響を軽減し、また患者の訴えに傾聴する。就労や家庭内での役割の調整や工夫、活用できる社会資源の説明を行い、社会的側面の調整を行う。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 不適切な療養行動により心不全の急性増悪を繰り返す危険性がある。　➡　自分時sンの心機能を理解し、適切な療養行動を獲得できるよう、患者の特性や病態に応じた教育的支援（心不全の特徴と増悪因子の説明、セルフモニタリングと受診の目安、服薬管理、塩分・水分制限、活動・運動、禁酒・禁煙、感染症予防など）や動機づけを行う。
2. カテーテルの留置、低栄養状態に伴い、感染症を起こす危険性がある。　➡　清潔の保持に努め、適切な栄養・水分の摂取ができるよう援助する。
3. 安静療法、浮腫、低栄養状態により、褥瘡形成や静脈血栓症などの合併症が生じる危険性がある。　➡　検査データ、商用、徴候などを経時的に観察し、栄養状態の維持を図る。長時間の同一体位を避け、皮膚の清潔を保持し、下肢の屈伸運動や体位変換を行う。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。なによりも、患者さんの病状の回復や早期退院に向けて力になりたいですよね。患者さんの笑顔が見られるよう、頑張りましょう！

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。

看護問題　例１　日常生活行動の拡大に伴う心負荷の増大により心拍出量減少から合併症を招く危険性がある。

心筋梗塞後は、心筋の壊死によって心機能が低下するため、洗面、排泄、食事、清潔、起居動作などの日常生活行動や、心理的ストレスによって心負荷が増大し、合併症が出現する危険性があります。

Aさん自身が許可された安静度の範囲内の身体活動により療養生活を送ることができるよう援助し、また安静度が拡大された際には発作症状の出現やバイタルサインの変動、自覚症状の有無に留意し、観察することが必要です。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：心筋梗塞後の合併症が出現せず、心機能の回復の程度に応じた日常生活行動の再獲得ができる。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：指示された安静度の範囲内での身体活動を守ることができる。（評価予定日：入院10日目）
• 短期目標2：心負荷の要因となる生活行動、身体活動について理解し、心負荷の回避や調整をしながら行動をとることができる。（評価予定日：入院10日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（体温、血圧、脈拍数、呼吸数、SpO2）
2. 呼吸パターン、呼吸困難・息切れの有無や程度
3. 胸部聴診所見（肺野の湿性ラ音、心膜摩擦音、心逆流音）
4. 胸痛・胸部圧迫間の有無、動悸の有無
5. 食欲不振の有無
6. 便秘の有無
7. 水分出納（飲水量、尿量、体重の変化）
8. 不眠や不安感、苦痛の程度
9. 表情や言動、その変化
10. 安静度拡大時のバイタルサイン、自覚症状の有無
11. モニター心電図検査所見
12. 心電図検査、胸部X線検査、血液検査、心エコー検査所見

援助計画（CP）

1. 指示された安静度での身体活動が守られるよう、必要に応じ日常生活上の援助を行う。
2. 日常生活の援助を行う際は、二重負荷（活動を2つ以上同時に、または連続的に行う）とならないよう工夫する。
3. 身体活動拡大時には、バイタルサインや自覚症状を確認し、異常の早期発見に努める。
4. バイタルサインや自覚症状の変化を、Aさん自身が客観的にとらえられるよう援助する。
5. 療養上、Aさんが体験している思いや不安に耳を傾ける。
6. 活動中に自覚症状が出現した際は、以下の流れで迅速に対応する。

・直ちに患者を休ませる。
・症状の確認（いつから、どのような症状が、何をしていた時に出現したか。どのくらい続いているのか）
・バイタルサイン測定、12誘導心電図検査の実施
・医師への報告
・指示に基づき、ニトログリセリン舌下錠や亜硝酸薬のスプレーを使用し、自覚症状、バイタルサイン
　12誘導心電図検査所見の変化の観察を行う。

教育計画（EP）

1. 安静度の必要性について説明する。
2. 安静度および身体活動の許可範囲について具体的に説明する。
3. 身体活動の二重負荷について説明し、回避方法を一緒に考える。
4. 自覚症状が出現した際は、直ちに活動を休止し、対処方法（ニトログリセリンの舌下錠の使用、受診、症状が持続するようであれば救急車の要請）を取れるよう説明する。

実施・評価（例）

Aさんから「自覚症状がなくても、心臓に負担がかかってるんだね」、「これからは心臓のことを考えて行動しなくちゃいけないね」と、自信の状態に理解を示す発言があり、指示された安静度の範囲内で日常生活を送るよう、自ら調整できていた。

本日（入院10日目）より安静度は“病棟内自由”となったが、今後は退院後の生活を見据え、心負荷への影響を考慮しながら日常生活行動の自立度が上がるよう支援していく。

評価日：治療10日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：夜間に十分な睡眠がとれる。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：発症時の体験について受容できるようになる。（評価予定日：治療15日目）
• 短期目標2：今回の発症までの経過を振り返り、対処行動をとることの重要性を認識できるようになる。（評価予定日：治療15日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 睡眠に関する発言
2. 入眠状況、睡眠時間、熟眠状態
3. 発症前・発症時の症状に対し、自身がとってきた対処行動に関する発言

援助計画（CP）

1. 病室の環境調整（温度、湿度、照度、音などの室内の環境調整と寝具の調整）を行う。
2. 発症時の体験や、突然の入院となったことに対するAさんの思いを傾聴する。
3. 就寝前のリラクセーション（呼吸法、自律訓練法）を行う。
4. 恐怖の程度によっては、必要に応じ臨床心理士と面談できるように調整する。

教育計画（EP）

1. 今回は、これまでとの症状の違いを察知し受診行動がとれたために命を取り留められたということを認識できるよう説明する。
2. 再発予防に向けた保健行動や、狭心症症状の対処行動をとることで、心筋梗塞の再発を予防できることを説明する。
3. 発作時の対処方法（ニトログリセリンの舌下錠の使用、受診、症状が持続するようであれば救急車の要請）を説明する。

実施・評価（例）

「胸の違和感を放っておいたことが心筋梗塞につながったんだよね」という発言とともに「正直まだ怖いけど、予防すれば同じことを繰り返さないと思えるようになったし、眠れるようになりました」という発言が聞かれるようになった。発症により体験した恐怖を徐々に受容し、睡眠パターンを取り戻せていると判断できる。今後は、問題となる症状発生時の対処行動と再発予防に向けた保健行動を退院までに獲得できるよう、指導していく必要がある。

評価日：治療15日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：仕事や趣味による心負荷を理解し、安全に再開できる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：仕事やスポーツ、娯楽の運動量目安を理解できる。（評価予定日：治療18日目）
• 短期目標2：寒冷刺激、脱水、等尺性運動（静的運動）、ストレスなど心負荷となる要因について理解できる。（評価予定日：治療18日目）
• 短期目標3：仕事や趣味における心負荷要因を考え、復職時期や予防対策を計画できる。（評価予定日：治療18日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 退院後の療養行動に対する考え
2. これまでの受診行動
3. 日課
4. 仕事の内容、就労時間、仕事上のストレスの有無
5. 趣味の内容、趣味を行う環境（季節による環境の違い）、時間帯、休息の程度、運動量
6. 日課や仕事、趣味の再開について本人がどのように考えているか

援助計画（CP）

1. Aさんのこれまでの生活の送り方について傾聴する。
2. 退院後の服薬や定期受診の必要性について、Aさんの理解状況を確認し、望ましい行動をとれるように働きかける。
3. 主治医と、Aさんの退院後の身体活動量の目安について相談し、指示内容の確認をする。医師から活動の指示に関する説明をしてもらえるよう調整する。
4. 退院後の身体活動量の目安を把握できるよう働きかける。
5. Aさんの生活において趣味の野球以外は、問題となる活動は特にないことを理解できるよう働きかける。
6. 野球の練習は朝早く活動が始まり寝不足も加わること、早朝と昼の寒暖差があること、運動による心負荷の要因が多いことを理解し、負荷軽減のための工夫が必要であることを認識できるようはたらきかける。
7. 趣味を再開するためにも、退院後の心臓リハビリの通院を勧める。心臓リハビリ室からも働きかけてもらえるよう調整する。

教育計画（EP）

1. 心筋梗塞後の心機能変化について説明を行う。
2. 服薬の必要性について説明する。
3. 定期受診の必要性を説明する。
4. 退院後も心負荷予防が必要であることを説明する。
5. 狭心症や心筋梗塞の症状の特徴と対処方法、受診の必要性とタイミングについて説明する。
6. 退院後の活動指標について、医師の指示内容の説明を行う。
7. 心臓リハビリの必要性について説明する。

実施・評価（例）

Aさんは、「ふだんの生活や仕事は問題ないんだね。安心しました。」、「野球は心臓には負担が多いんだね。やめるとなったらつらいけど、工夫すれば野球に関われるから、相談しながらまた始めたいです。」との発言が見られた。

現在は心臓リハビリ室での運動療法を行っており、心臓リハビリスタッフへ「野球にまたかかわりたい。」と自ら相談を行い、退院後は心臓リハビリの外来に通院することとなった。

評価日：治療18日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：再発予防の必要性を理解し、再発予防に必要な食事療法や運動療法を日常生活に取り入れ、継続することができる。（評価予定日：外来受診時）
• 短期目標1：生活習慣の改善に主体的に取り組むことができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標2：動脈硬化の危険因子やこれまでの生活習慣の問題点を説明することができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標3：再発予防に必要な生活習慣について説明することができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標4：退院後に取り入れる生活習慣の具体的方法について学ぶことができる。（評価予定日：退院日）

看護計画

観察計画（OP）

1. 自宅での食習慣、運動習慣
2. 健康や疾患に対する認識
3. Aさん自身の価値観やこだわり、今後の生活に対する目標や期待について
4. ストレスへの対処方法
5. 生活習慣を変えることに対する考えや関心、意欲
6. 生活習慣を変えることに対するAさんの自己効力感

援助計画（CP）

1. 発病後の生活への不安や考えについて傾聴する。
2. これからの生活や生き方に対する目標について話し合う。
3. Aさんのこれまでの生活について共感的姿勢で振り返り、改善の必要性を確認できるよう働きかける。
4. 生活の中で冠危険因子に関係する習慣を確認し、予防のための工夫について話し合う。
5. 生活習慣変容に向けて実行可能な目標を立てられるよう話し合う。
6. 家族や同僚や友人の協力も得られるようはたらきかける。
7. 薬剤師、栄養士からの支援がうけられるよう連携を図る。

教育計画（EP）

1. 動脈硬化の危険因子について説明する。
2. 再発予防の必要性と必要な予防行動（心機能に応じた適度な運動、禁煙、確実な服薬、食習慣の見直し、病気への理解、定期的な受診・検査）について指導する。
3. 退院後の心臓リハビリ継続の必要性について説明する。

実施・評価（例）

Aさんから「一人息子の僕が、両院を悲しませるわけにはいかない。再発しないように、できることをします。」との発言があり、自分自身の健康を考える姿勢がうかがえるようになったため、具体的な改善方法について話し合うようにした。その結果Aさんは、入院中には心臓リハビリ室での運動療法と廊下を利用した散歩を実践し、また退院後に栄養士からの食事指導内容を実践したり、運動処方箋を出してもらい散歩を取り入れることにした。

生活習慣の改善に対し主体的な姿勢が見られたことを褒め、退院後も外来通院のたびに継続支援を行っていく。

評価日：退院日

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 胸痛がある。　➡　血圧が保たれていれば、ニトログリセリンの舌下投与又はスプレー投与を行う。指示により、麻薬性鎮痛薬（モルヒネ塩酸塩）の静脈注射を行う。
2. 胸痛による不安がある。　➡　不安は共通をさらに強めるため、指示により鎮静薬の与薬を行う。
3. 左心不全による呼吸困難がある。　➡　酸素投与を行う。体位を工夫する（仰臥位を禁止とし、ファーラー位をとらせる）。気管挿管、人工呼吸管理の準備と介助を行う。
4. 不整脈、心不全、ショックなど、心停止につながる合併症が出現するおそれがある。　➡　全身状態を観察する。心負荷を予防する。合併症出現時には背負う気に対応する。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. カテーテル検査に伴い、感染、血管損傷や出血、アレルギー症状、腎機能障害などの合併症が出現する危険性がある。　➡　検査による侵襲について、十分な説明を行う。医師の説明を理解できたか確認し、理解が不十分であれば説明を補足する。薬物アレルギー、感染、出血性疾患、肝機能・腎機能異常の有無などの情報収集を十分に行う。合併症の症状がないか観察を行い、症状出現時は早期に対応する。
2. 治療方法の選択や、治療を受けることに対する不安がある。　➡　患者の不安を傾聴する。治療のメリットとデメリットについて十分に説明する。
3. カテーテル検査中の同一体位の保持による身体的苦痛がある。　➡　同一体位保持の必要性について十分に説明し、理解と協力が得られることを確認する。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 心筋壊死による心機能低下があり、心負荷の増大により合併症を招く危険性がある。　➡　疾患への理解を深められるように説明を行う。段階的に安静度を拡大することの必要性について説明する。二重負荷を予防することの必要性について説明する。全身状態の観察を行い、心負荷の有無を観察する。
2. 回復期初期に、活動制限に伴うストレスがある。　➡　患者の苦痛や不安を傾聴する。安静の必要性について、理解できるよう説明する。
3. 再発予防に向けた生活習慣改善に対するストレスがある。　➡　患者自身が再発予防の必要性を感じられるようはたらきかける。過去の生活習慣を否定的に指摘するのではなく、患者自身が問題に気付けるように支援する。辞し可能な行動から計画し、計画を実行できたら褒め、自己効力感を高めながら進められるよう援助する。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。疲れ切ってしまう前に、活用してくださいね。また、実践から看護計画を修正していきましょう。

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。

看護問題　例１　病状の進行や治療に対する不安、治療継続による社会的役割の中断に伴う苦悩がある。

治療の必要性を認識しているからこそ、喫煙習慣などへの後悔や、病状への不安が出現します。さらに、家族役割や社会的役割の中断に伴い、申しわけないという気持ちを抱くこともあります。そこで、これから治療に専念できるように支援することが問題解決のきっかけになることが考えられます。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：退院後も、安心して治療を継続できる。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標：病状に対する悲嘆や後悔、不安な感情を表出することができる。（評価予定日：治療7日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 肺がんである自分をどのように受け止めているのか、言動を注意深く観察する。
2. 表情、自らの病状、社会的役割などに関する言動。
3. 面会者や他の患者との会話の様子・内容。
4. 化学療法、放射線療法に関しての言動、治療に臨む様子。

援助計画（CP）

1. 1日1回は、直接Aさんに話を聴く場を設定する。
2. Aさんがどのような思いで治療に臨んでいるか、家族に対してどのような思いを抱いているかを家族に伝える。
3. Aさんから希望があれば、カウンセラーやソーシャルワーカーなど相談窓口を紹介する。

教育計画（EP）

1. 治療のスケジュールを伝える。
2. 不安なこと、心配なことなど、いつでも話を聴くことを伝える。
3. 肺がんの治療をした経験を持つ人の話を聴きたい場合は、患者会を紹介する。

実施・評価（例）

Aさんと話をする時間を確保したことで、肺がんになった自分のことを語り、抱えている不安や疑問を自ら表出することができている。今後は、治療による副作用のためつらい時期に入るが、そのつらさを乗り越えていけるよう、より注意深い観察をしながらかかわっていく。そして、セルフケアできる環境を提供していく。

評価日：治療7日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：体重56.0㎏以上を維持し、退院することができる。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：「食事を食べられた」という自信を持つことができる。（評価予定日：治療14日目）
• 短期目標2：補食（差し入れなど）と病院食を合わせて900kcal/日程度を経口摂取することができる。（評価予定日：治療14日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 食事摂取の状況（内容、量、食べ方）
2. 摂取可能な食物の状況（食べたい食事の内容、量、味付け、温度）
3. 悪心・嘔吐の有無、程度
4. 口内炎・食道炎の有無と程度（口腔内のざらざら感、焼けるような感じ、しみる感じ）
5. 嚥下時の咽頭痛の有無と程度
6. 味覚障害の有無と程度
7. 血液検査データ（TP、Alb）
8. 口腔内の清潔状況や口内炎予防のセルフケアの様子
9. 病室内の換気の状態

援助計画（CP）

1. 医師の指示に基づいて、効果的に制吐薬を使用する。
2. 含嗽および口腔ケアを徹底する。
3. 病院食の希望を確認し調整する。
4. 家族からの差し入れ状況を確認し、必要時には、栄養士に相談できるようにする。（食材の選び方や調理方法など）。
5. 刺激性の食品（香辛料など）を避け、食べられるものを少しずつ食べられるようにする。

教育計画（EP）

1. 口腔ケアの方法を指導する。
2. 口当たりがよく食べやすい食品、栄養価の高い食品（ゼリー、シャーベット、ヨーグルト、プリン、スープ、フルーツ、豆腐など）を紹介する。
3. 日中の活動量を維持するように指導する。
4. 化学療法後、早期に退院する場合は、栄養状態を低下させないよう、栄養摂取の工夫について家族を含めて指導する。

実施・評価（例）

制吐薬の使用により、嘔吐することなく1クール目（2週間）の治療を終了することができた。また頻回に含嗽を行い、毎食後に歯および歯間、舌のブラッシングを行ったことで、口内炎も発生しなかった。

今後は食事摂取量が増えるよう、味付けや盛り付けなどを工夫し、体重や栄養状態を維持する必要がある

評価日：治療14日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：重篤な感染症がなく退院することができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：感染予防に対するセルフケアを行うことができる。（評価予定日：治療21日目）
• 短期目標2：感染徴候がない（38℃以上の発熱がない。感冒症状、肛門部感染などがない）。（評価予定日：治療21日目）。

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（発熱の有無、脈拍数、呼吸数、血圧）
2. 治療内容と経過日数
3. 血液検査データ（WBC、好中球数、CRP、TP、Alb）
4. 咳嗽の有無、喀痰の量と性状
5. 呼吸状態、呼吸音
6. 胸部X線検査所見
7. 前回の治療後の感染徴候
8. 感染予防行動をとれているか
9. 顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）製剤の使用状況

援助計画（CP）

1. 環境調整を行う（清拭の徹底）。
2. セルフケアを指導する（食事前・排泄後・帰室時の手洗い、起床時・食事前後・就寝時・帰室時の含嗽と口腔ケア、陰部・肛門部・全身の清潔保持、病室を出る際のマスク着用）。
3. 面会者に手洗いとマスク着用の指導を行う。
4. 好中球1000/μL以下の時の対応（個室隔離でアイソレーターなどを使用、医療者の標準予防策の徹底、加熱食とし生食を禁止する）

教育計画（EP）

1. 感染徴候に自分で気づくことができるよう、具体的な徴候（発熱、熱感、倦怠感など）を指導する。
2. 感染予防方法を説明する。
3. 家族に感染予防の指導を行う。
4. 化学療法後、早期に退院する場合は、自宅で感染予防行動がとれるよう指導する。

実施・評価（例）

G－CSF製剤を使用したことで、重篤な感染を起こさずに経過した。口腔ケアと手洗い、含嗽、清潔の保持などの感染予防行動のセルフケアも習得しつつある。今後も引き続き、感染予防を徹底するためにセルフケアが適切に継続できるよう援助する

評価日：治療21日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：重篤な出血がなく退院することができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標：出血に注意して行動できる（転倒予防、外傷予防、排便コントロール。（評価予定日：治療21日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（体温、脈拍数、呼吸数、血圧）
2. 治療内容と経過日数
3. 血液検査データ（TP、PLTなど）
4. 前回の治療後の出血徴候
5. 出血予防行動がとれているか

援助計画（CP）

1. 環境調整を行う（危険物の除去）。
2. 転倒・外傷に注意して行動をとるよう説明する（口腔粘膜を傷つけないように口腔ケア物品を選択する、スリッパではなく靴を履くなど転倒予防のための履物を選択する）。
3. 定期的に排便が得られるよう、緩下薬の服用、水分摂取の援助を行い、腹部マッサージを行う。

教育計画（EP）

1. 出血徴候に自分で気づくことができるよう、具体的な徴候（鼻出血、口腔内出血など）を指導する。
2. 出血予防の方法について説明する。

実施・評価（例）

転倒による大出血を予防するため、病室内の環境調整を行った。また、排便コントロールにより、肛門からの出血を予防することができた。現段階では出血傾向は確認されていない。

退院後は、活動範囲が広がることで転倒・転落の危険性が高まるため、セルフケアが継続できるよう援助する。

評価日：治療21日目

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 化学療法、放射線療法の副作用により、骨髄抑制が出現する恐れがある。　➡　含嗽と手洗いを励行し、外出時は輪空くを着用するなど、感染予防策を実施する。
2. がんが胸膜に波及することにより、浸潤部位に持続的な疼痛が出現する。　➡　患者が体験する苦痛を理解する。疼痛に対しては薬剤を使用し、コントロールする。
3. 腫瘍の増大により肺実質が減少するため、十分な酸素供給ができず呼吸困難が出現する。　➡　呼吸状態を観察する。安楽な体位を工夫する。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 気管支鏡検査（病理学検査）に伴う不安が出現するおそれがある。　➡　検査の目的、方法、実施時間などについて、わかりやすく説明する。
2. 気管支鏡検査に伴い、バイタルサインが変動するおそれがある。　➡　検査実施中は、脈拍、血圧、動脈血酸素飽和度（PaO2）の観察を行う。検査後は血痰の有無を観察する。
3. 肺がんの診断により、予後に対する不安や恐怖が出現するおそれがある。　➡　病状説明を丁寧にわかりやすく行い、正しい知識が得られるようにする。患者の表情や言動を観察し、思いを傾聴する。患者が思い描く将来の計画通りにならないことによる焦りや嘆きを表出できるようにし、受け止める。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 手術療法、放射線療法、化学療法に対する不安が出現する。　➡　治療計画、副作用の症状とその出現時期、対処方法についてわかりやすく説明する。
2. 化学療法、放射線療法の副作用で、悪心・嘔吐が出現するおそれがある。　➡　悪心の程度、嘔吐の有無を観察し、早期に制吐薬を用いる。食事量の低下があれば、食べられるものを食べたいときに少しずつ摂取できるよう援助する（無理に食べる必要はないことを伝える。）
3. 化学療法の副作用で、口内炎が出現するおそれがある。　➡　口腔内の清潔を保持するため、口腔ケアの指導を行う。炎症を緩和させる作用のある含嗽薬を用いてブクブクうがいを行う（咽頭痛がある場合ガラガラうがいも行う）。
4. 放射線療法の副作用で、照射部位の皮膚炎や咽頭～食道部の炎症を生じるおそれがある。　➡　皮膚炎に対しては、皮膚への刺激を避ける（こすらない、石けんで洗わない、安易に冷やさない、掻痒感には軟膏薬をを処方してもらうなど）。咽頭～食道部の炎症に対しては、嚥下時の疼痛緩和のための援助を行う。
5. がんが再発した場合、予後への不安が出現するおそれがある。　➡　検査結果などをふまえ、現在の状態をわかりやすく説明する。思いを傾聴し、今後の治療・療養に関して意思決定できるよう支える。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。疲れ切ってしまう前に、活用してくださいね。また、実践から看護計画を修正していきましょう。

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。

看護問題　例１　急性増悪を再び起こす危険性がある。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）に呼吸器感染症を併発すると、発熱、咳嗽、粘稠痰および喀出困難のため酸素飽和度を低下させ呼吸困難が増強します。COPDでは息を吐く力が弱くなっているため効果的な喀痰の排出ができず、換気障害を起こして呼吸機能が確実に低下します。特に急性期においては抗菌薬による炎症症状の治療や確実な酸素投与を行い、生活面では酸素消費を減らすための日常生活行動の援助や効果的な喀痰排出など、適切な治療・援助を行い、呼吸困難を軽減することが必要です。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：肺機能の低下を起こすことなく肺炎が治癒する。　（評価予定日：退院後の外来受診時）
• 短期目標1：効果的な喀痰排出ができ、換気量が増加する。（評価予定日：退院前日）
• 短期目標2：呼吸困難時の不安や、不安による呼吸困難の増強に対処し、体動時も息切れを起こすことなく日常生活行動が自立できる。（評価予定日：退院前日）

看護計画

観察計画（OP）

1. 1. 安静時・体動時の呼吸状態の観察
      ①バイタルサイン、呼吸状態
      ②呼吸困難の程度（安静時、体動時）
      ③酸素飽和度の経時的観察
   2. 咳嗽・喀痰と喀痰排出状況の観察
      ④呼吸音の聴取
      ⑤咳嗽・喀痰（色、量、粘稠度）と喀出時の呼吸困難の増強程度
      ⑥胸部X線像、WBC、CRP、血液ガス分析データの推移

援助計画（CP）

1. 1. 喀痰の粘稠度を低下させ、効果的な喀出につなげる。
      ①適切な水分補給を行う。
      ②去痰薬を効果的に使用する。
      ③喀痰の効果的な排出方法（体位ドレナージ、呼吸法、咳嗽を介助する。
      ④必要に応じて吸引を行う。
   2. 生活行動に伴う酸素消費量に応じた酸素供給により、活動性を維持する。
      ⑤必要時、酸素療法を行う。
      ⑥経時的に酸素飽和度や自覚症状を観察し、活動量に合わせて援助を行う。
      ⑦肺炎症状の回復に合わせ、徐々に活動範囲を拡大する。

教育計画（EP）

1. 1. 喀痰喀出の重要性を理解させ、楽に喀出できる方法を指導する。
      ①水分補給、体位ドレナージの方法
      ②効果的な呼吸法や咳嗽の仕方
   2. 活動と呼吸困難との相関を理解し、適切な呼吸方法や動作などができるよう呼吸訓練を指導する
      ③口すぼめ呼吸や腹式呼吸、息切れが少ない動作の指導
      ④呼吸困難を助長する動作とその回避法の指導
      ⑦呼吸困難を感じたときの対処方法の指導

息切れしない動作の基本
　・動作の前に腹式呼吸で呼吸を整える
　・息を吐くタイミングに合わせて動作を開始する
　・呼吸のリズムに合わせてゆっくり動作を行う
　・動作と動作の間に休みを入れる（2つ以上の動作を連続して行わない）
　・いきむ、状態をかがめる、腕を高く挙上する動作、重い荷物を持つ動作はさける。

実施・評価（例）

急性症状が軽減し、酸素療法が中止となってからも体動時などには呼吸困難が強くなることがあったが、呼吸法や動作の指導を受け、Aさんは積極的に取り組む姿勢が見られ、可能な限り呼吸困難を防ぐことができた。
Aさんからは、「教えてもらった呼吸法をすると動作も呼吸も楽になったのがわかったので、家に帰ってからも続けていけそうだ。家事なんかも、できることは自分でやりたい」と前向きな発言が聞かれた。退院後も外来で経過を観察しながら、急性増悪を招かないように注意する。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：禁煙の達成、感染予防行動の適切な実施、栄養状態の改善ができ、呼吸器感染症を起こさないよう自己管理ができる。　（評価予定日：退院後の外来受診時）
• 短期目標1：入院中に、退院後は禁煙の専門外来を受診することを決断する。（評価予定日：退院前日）
• 短期目標2：1日2000kcal以上の高たんぱくでバランスのよい食事を確実に摂取できる。（評価予定日：退院前日）
• 短期目標3：呼吸困難を起こすことなく口腔ケアや手洗い、入浴など清潔行動がとれる。（評価予定日：退院前日）

看護計画

観察計画（OP）

1. 禁煙についての学習教材や話題を提供し、感想を尋ねAさんの禁煙に対する考えを明らかにする。
2. 体重の増減、血液検査の推移
3. 食事摂取状況の観察（食欲、摂取量）
4. 自宅における食習慣、食事内容、嗜好、調理の状況など
5. 口腔ケア、手洗い、入浴なÐの感染予防行動の実施状況と問題点

援助計画（CP）

1. 過去の禁煙への試みを認め、失敗体験などの話の聴き役、相談相手となる。
2. 禁煙の専門外来についての情報を提供する。
3. 感染予防行動や食事摂取時には、労作度と呼吸機能に応じ、介助が必要な部分とAさんが自力で行う部分を見きわめながら、適宜援助する。

教育計画（EP）

1. 必要なエネルギー量やたんぱく量、バランスの取れた食事摂取の必要性について理解を促し、1日当たり2000kcal以上を摂取できるようにする。
2. 呼吸への負担なく、栄養補充できる食事作りの方法を指導する（座った状態での調理方法など）。
3. 呼吸への負担なく感染予防行動がとれるよう呼吸訓練を指導する（歯磨きや洗面、入浴、更衣など、酸素飽和度をモニターし修得できるまで指導する）。
4. 食事や禁煙、感染予防などは家族の理解と協力が必要であるため、一緒に指導する。

実施・評価（例）

呼吸訓練が進み、息切れなく動作が行えるようになり、感染予防行動も適切に行うことができるようになってきた。また、食事に対しては「自分で育てた野菜も食事に活かすといいんですね」などと関心が高まった様子が見られ、座った状態での調理の仕方も積極的に学ぼうとする姿勢が見られた。

禁煙については、「1人で何とか頑張らなければと思っていたけれど、プロが支えてくれるなら今度こそできそうな気がする」と、禁煙の専門外来を受診することを自ら申し出て、友人にも勧めたいと嬉しそうに話していた。

評価日：退院前日

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：趣味や家事を息切れなく行い、活動性を向上させることができる。（評価予定日：退院後の外来受診時）
• 短期目標：呼吸法を身につけ、日常生活動作に活かすことができる。（評価予定日：退院前日）

看護計画

観察計画（OP）

1. 1日の生活パターンや自宅の住環境など
2. 呼吸困難が増強してしまい、行えない日常生活動作は何か
3. 家族の協力体制

援助計画（CP）

1. 日常生活行動が自立して行えるよう、呼吸訓練やリラクセーション法などを行う。
2. 趣味の庭木の手入れは腰をかけて行ったり、力仕事は家族の協力を得て行うなど、調整する。
3. かがむ動作や、手を挙げた姿勢での高いところの作業を楽に行える自助具などを紹介する。

教育計画（EP）

1. 活動中の休憩のとり方など、疲労対策を検討・指導する。
2. 家族も含め、ともに自宅での行動計画を立てる。

実施・評価（例）

退院後、Aさんが外来受診に訪れた際、「母の世話は妻と分担していますし、休みの日には息子が庭仕事を手伝ってくれています。たまに息が苦しくなることもありますが、呼吸法をやったりしています。妻と息子のおかげで、料理も庭仕事も以前のように楽しくできていますよ。庭で育てた野菜を食べたりして、調子が良くなっている気がします」と明るい表情が見られた。

評価日：外来受診日（退院後1週間）

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 労作時呼吸困難があり、次第に活動範囲が狭められる　➡　動かないことが筋力を一層低下させるため、呼吸リハビリテーションを行い、体動時に息切れしない呼吸方法や動作を身につける。
2. 呼吸器感染症を併発しやすく、急性増悪によって呼吸困難が増強する恐れがある　➡　口腔ケア（歯磨き）、手洗い、うがい、マスクの着用など、感染予防の方法を指導する。インフルエンザや肺炎球菌の予防接種うを受けるよう勧める。呼吸器感染症の原因となる生活行動の改善を図る。
3. 食欲不振があり、栄養状態が低下しやすい　➡　栄養確保の重要性を認識してもらい、高エネルギー・高たんぱくで、便秘を起こさない食事内容を指導する。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 初期には自覚症状に乏しいため、受診行動に結びつかない　➡　喫煙習慣がある成人に対しては、定期的に健康診断を受けるよう促す。
2. 労作時呼吸困難を自覚して受診した場合、病気の進行に対する不安がある　➡　禁煙、薬物療法、呼吸リハビリテーション、感染予防など、病気の悪化防止予防と改善方法を指導する。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 急性増悪を繰り返し、呼吸機能や筋力の低下が進み、病気が重症化するおそれがある　➡　息切れを起こしにくい日常生活行動を指導し、自立した生活を維持することで筋力低下を防ぐ。適切な薬物治療を行うとともに、栄養状態の維持に努める。
2. 呼吸困難が重症化した場合、在宅酸素（HOT）が必要になる　➡　各種機器類の適応基準やメリットを説明し、本人の呼吸機能にふさわしいものを選択できるように支援する。機器の管理方法や環境調整などについて指導する。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。疲れ切ってしまう前に、活用してくださいね。

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。