看護問題　例１　病状の進行や治療に対する不安、治療継続による社会的役割の中断に伴う苦悩がある。

治療の必要性を認識しているからこそ、喫煙習慣などへの後悔や、病状への不安が出現します。さらに、家族役割や社会的役割の中断に伴い、申しわけないという気持ちを抱くこともあります。そこで、これから治療に専念できるように支援することが問題解決のきっかけになることが考えられます。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：退院後も、安心して治療を継続できる。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標：病状に対する悲嘆や後悔、不安な感情を表出することができる。（評価予定日：治療7日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 肺がんである自分をどのように受け止めているのか、言動を注意深く観察する。
2. 表情、自らの病状、社会的役割などに関する言動。
3. 面会者や他の患者との会話の様子・内容。
4. 化学療法、放射線療法に関しての言動、治療に臨む様子。

援助計画（CP）

1. 1日1回は、直接Aさんに話を聴く場を設定する。
2. Aさんがどのような思いで治療に臨んでいるか、家族に対してどのような思いを抱いているかを家族に伝える。
3. Aさんから希望があれば、カウンセラーやソーシャルワーカーなど相談窓口を紹介する。

教育計画（EP）

1. 治療のスケジュールを伝える。
2. 不安なこと、心配なことなど、いつでも話を聴くことを伝える。
3. 肺がんの治療をした経験を持つ人の話を聴きたい場合は、患者会を紹介する。

実施・評価（例）

Aさんと話をする時間を確保したことで、肺がんになった自分のことを語り、抱えている不安や疑問を自ら表出することができている。今後は、治療による副作用のためつらい時期に入るが、そのつらさを乗り越えていけるよう、より注意深い観察をしながらかかわっていく。そして、セルフケアできる環境を提供していく。

評価日：治療7日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：体重56.0㎏以上を維持し、退院することができる。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：「食事を食べられた」という自信を持つことができる。（評価予定日：治療14日目）
• 短期目標2：補食（差し入れなど）と病院食を合わせて900kcal/日程度を経口摂取することができる。（評価予定日：治療14日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 食事摂取の状況（内容、量、食べ方）
2. 摂取可能な食物の状況（食べたい食事の内容、量、味付け、温度）
3. 悪心・嘔吐の有無、程度
4. 口内炎・食道炎の有無と程度（口腔内のざらざら感、焼けるような感じ、しみる感じ）
5. 嚥下時の咽頭痛の有無と程度
6. 味覚障害の有無と程度
7. 血液検査データ（TP、Alb）
8. 口腔内の清潔状況や口内炎予防のセルフケアの様子
9. 病室内の換気の状態

援助計画（CP）

1. 医師の指示に基づいて、効果的に制吐薬を使用する。
2. 含嗽および口腔ケアを徹底する。
3. 病院食の希望を確認し調整する。
4. 家族からの差し入れ状況を確認し、必要時には、栄養士に相談できるようにする。（食材の選び方や調理方法など）。
5. 刺激性の食品（香辛料など）を避け、食べられるものを少しずつ食べられるようにする。

教育計画（EP）

1. 口腔ケアの方法を指導する。
2. 口当たりがよく食べやすい食品、栄養価の高い食品（ゼリー、シャーベット、ヨーグルト、プリン、スープ、フルーツ、豆腐など）を紹介する。
3. 日中の活動量を維持するように指導する。
4. 化学療法後、早期に退院する場合は、栄養状態を低下させないよう、栄養摂取の工夫について家族を含めて指導する。

実施・評価（例）

制吐薬の使用により、嘔吐することなく1クール目（2週間）の治療を終了することができた。また頻回に含嗽を行い、毎食後に歯および歯間、舌のブラッシングを行ったことで、口内炎も発生しなかった。

今後は食事摂取量が増えるよう、味付けや盛り付けなどを工夫し、体重や栄養状態を維持する必要がある

評価日：治療14日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：重篤な感染症がなく退院することができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：感染予防に対するセルフケアを行うことができる。（評価予定日：治療21日目）
• 短期目標2：感染徴候がない（38℃以上の発熱がない。感冒症状、肛門部感染などがない）。（評価予定日：治療21日目）。

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（発熱の有無、脈拍数、呼吸数、血圧）
2. 治療内容と経過日数
3. 血液検査データ（WBC、好中球数、CRP、TP、Alb）
4. 咳嗽の有無、喀痰の量と性状
5. 呼吸状態、呼吸音
6. 胸部X線検査所見
7. 前回の治療後の感染徴候
8. 感染予防行動をとれているか
9. 顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）製剤の使用状況

援助計画（CP）

1. 環境調整を行う（清拭の徹底）。
2. セルフケアを指導する（食事前・排泄後・帰室時の手洗い、起床時・食事前後・就寝時・帰室時の含嗽と口腔ケア、陰部・肛門部・全身の清潔保持、病室を出る際のマスク着用）。
3. 面会者に手洗いとマスク着用の指導を行う。
4. 好中球1000/μL以下の時の対応（個室隔離でアイソレーターなどを使用、医療者の標準予防策の徹底、加熱食とし生食を禁止する）

教育計画（EP）

1. 感染徴候に自分で気づくことができるよう、具体的な徴候（発熱、熱感、倦怠感など）を指導する。
2. 感染予防方法を説明する。
3. 家族に感染予防の指導を行う。
4. 化学療法後、早期に退院する場合は、自宅で感染予防行動がとれるよう指導する。

実施・評価（例）

G－CSF製剤を使用したことで、重篤な感染を起こさずに経過した。口腔ケアと手洗い、含嗽、清潔の保持などの感染予防行動のセルフケアも習得しつつある。今後も引き続き、感染予防を徹底するためにセルフケアが適切に継続できるよう援助する

評価日：治療21日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：重篤な出血がなく退院することができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標：出血に注意して行動できる（転倒予防、外傷予防、排便コントロール。（評価予定日：治療21日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（体温、脈拍数、呼吸数、血圧）
2. 治療内容と経過日数
3. 血液検査データ（TP、PLTなど）
4. 前回の治療後の出血徴候
5. 出血予防行動がとれているか

援助計画（CP）

1. 環境調整を行う（危険物の除去）。
2. 転倒・外傷に注意して行動をとるよう説明する（口腔粘膜を傷つけないように口腔ケア物品を選択する、スリッパではなく靴を履くなど転倒予防のための履物を選択する）。
3. 定期的に排便が得られるよう、緩下薬の服用、水分摂取の援助を行い、腹部マッサージを行う。

教育計画（EP）

1. 出血徴候に自分で気づくことができるよう、具体的な徴候（鼻出血、口腔内出血など）を指導する。
2. 出血予防の方法について説明する。

実施・評価（例）

転倒による大出血を予防するため、病室内の環境調整を行った。また、排便コントロールにより、肛門からの出血を予防することができた。現段階では出血傾向は確認されていない。

退院後は、活動範囲が広がることで転倒・転落の危険性が高まるため、セルフケアが継続できるよう援助する。

評価日：治療21日目

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 化学療法、放射線療法の副作用により、骨髄抑制が出現する恐れがある。　➡　含嗽と手洗いを励行し、外出時は輪空くを着用するなど、感染予防策を実施する。
2. がんが胸膜に波及することにより、浸潤部位に持続的な疼痛が出現する。　➡　患者が体験する苦痛を理解する。疼痛に対しては薬剤を使用し、コントロールする。
3. 腫瘍の増大により肺実質が減少するため、十分な酸素供給ができず呼吸困難が出現する。　➡　呼吸状態を観察する。安楽な体位を工夫する。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 気管支鏡検査（病理学検査）に伴う不安が出現するおそれがある。　➡　検査の目的、方法、実施時間などについて、わかりやすく説明する。
2. 気管支鏡検査に伴い、バイタルサインが変動するおそれがある。　➡　検査実施中は、脈拍、血圧、動脈血酸素飽和度（PaO2）の観察を行う。検査後は血痰の有無を観察する。
3. 肺がんの診断により、予後に対する不安や恐怖が出現するおそれがある。　➡　病状説明を丁寧にわかりやすく行い、正しい知識が得られるようにする。患者の表情や言動を観察し、思いを傾聴する。患者が思い描く将来の計画通りにならないことによる焦りや嘆きを表出できるようにし、受け止める。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 手術療法、放射線療法、化学療法に対する不安が出現する。　➡　治療計画、副作用の症状とその出現時期、対処方法についてわかりやすく説明する。
2. 化学療法、放射線療法の副作用で、悪心・嘔吐が出現するおそれがある。　➡　悪心の程度、嘔吐の有無を観察し、早期に制吐薬を用いる。食事量の低下があれば、食べられるものを食べたいときに少しずつ摂取できるよう援助する（無理に食べる必要はないことを伝える。）
3. 化学療法の副作用で、口内炎が出現するおそれがある。　➡　口腔内の清潔を保持するため、口腔ケアの指導を行う。炎症を緩和させる作用のある含嗽薬を用いてブクブクうがいを行う（咽頭痛がある場合ガラガラうがいも行う）。
4. 放射線療法の副作用で、照射部位の皮膚炎や咽頭～食道部の炎症を生じるおそれがある。　➡　皮膚炎に対しては、皮膚への刺激を避ける（こすらない、石けんで洗わない、安易に冷やさない、掻痒感には軟膏薬をを処方してもらうなど）。咽頭～食道部の炎症に対しては、嚥下時の疼痛緩和のための援助を行う。
5. がんが再発した場合、予後への不安が出現するおそれがある。　➡　検査結果などをふまえ、現在の状態をわかりやすく説明する。思いを傾聴し、今後の治療・療養に関して意思決定できるよう支える。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。疲れ切ってしまう前に、活用してくださいね。また、実践から看護計画を修正していきましょう。

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。

看護問題　例１　急性増悪を再び起こす危険性がある。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）に呼吸器感染症を併発すると、発熱、咳嗽、粘稠痰および喀出困難のため酸素飽和度を低下させ呼吸困難が増強します。COPDでは息を吐く力が弱くなっているため効果的な喀痰の排出ができず、換気障害を起こして呼吸機能が確実に低下します。特に急性期においては抗菌薬による炎症症状の治療や確実な酸素投与を行い、生活面では酸素消費を減らすための日常生活行動の援助や効果的な喀痰排出など、適切な治療・援助を行い、呼吸困難を軽減することが必要です。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：肺機能の低下を起こすことなく肺炎が治癒する。　（評価予定日：退院後の外来受診時）
• 短期目標1：効果的な喀痰排出ができ、換気量が増加する。（評価予定日：退院前日）
• 短期目標2：呼吸困難時の不安や、不安による呼吸困難の増強に対処し、体動時も息切れを起こすことなく日常生活行動が自立できる。（評価予定日：退院前日）

看護計画

観察計画（OP）

1. 1. 安静時・体動時の呼吸状態の観察
      ①バイタルサイン、呼吸状態
      ②呼吸困難の程度（安静時、体動時）
      ③酸素飽和度の経時的観察
   2. 咳嗽・喀痰と喀痰排出状況の観察
      ④呼吸音の聴取
      ⑤咳嗽・喀痰（色、量、粘稠度）と喀出時の呼吸困難の増強程度
      ⑥胸部X線像、WBC、CRP、血液ガス分析データの推移

援助計画（CP）

1. 1. 喀痰の粘稠度を低下させ、効果的な喀出につなげる。
      ①適切な水分補給を行う。
      ②去痰薬を効果的に使用する。
      ③喀痰の効果的な排出方法（体位ドレナージ、呼吸法、咳嗽を介助する。
      ④必要に応じて吸引を行う。
   2. 生活行動に伴う酸素消費量に応じた酸素供給により、活動性を維持する。
      ⑤必要時、酸素療法を行う。
      ⑥経時的に酸素飽和度や自覚症状を観察し、活動量に合わせて援助を行う。
      ⑦肺炎症状の回復に合わせ、徐々に活動範囲を拡大する。

教育計画（EP）

1. 1. 喀痰喀出の重要性を理解させ、楽に喀出できる方法を指導する。
      ①水分補給、体位ドレナージの方法
      ②効果的な呼吸法や咳嗽の仕方
   2. 活動と呼吸困難との相関を理解し、適切な呼吸方法や動作などができるよう呼吸訓練を指導する
      ③口すぼめ呼吸や腹式呼吸、息切れが少ない動作の指導
      ④呼吸困難を助長する動作とその回避法の指導
      ⑦呼吸困難を感じたときの対処方法の指導

息切れしない動作の基本
　・動作の前に腹式呼吸で呼吸を整える
　・息を吐くタイミングに合わせて動作を開始する
　・呼吸のリズムに合わせてゆっくり動作を行う
　・動作と動作の間に休みを入れる（2つ以上の動作を連続して行わない）
　・いきむ、状態をかがめる、腕を高く挙上する動作、重い荷物を持つ動作はさける。

実施・評価（例）

急性症状が軽減し、酸素療法が中止となってからも体動時などには呼吸困難が強くなることがあったが、呼吸法や動作の指導を受け、Aさんは積極的に取り組む姿勢が見られ、可能な限り呼吸困難を防ぐことができた。
Aさんからは、「教えてもらった呼吸法をすると動作も呼吸も楽になったのがわかったので、家に帰ってからも続けていけそうだ。家事なんかも、できることは自分でやりたい」と前向きな発言が聞かれた。退院後も外来で経過を観察しながら、急性増悪を招かないように注意する。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：禁煙の達成、感染予防行動の適切な実施、栄養状態の改善ができ、呼吸器感染症を起こさないよう自己管理ができる。　（評価予定日：退院後の外来受診時）
• 短期目標1：入院中に、退院後は禁煙の専門外来を受診することを決断する。（評価予定日：退院前日）
• 短期目標2：1日2000kcal以上の高たんぱくでバランスのよい食事を確実に摂取できる。（評価予定日：退院前日）
• 短期目標3：呼吸困難を起こすことなく口腔ケアや手洗い、入浴など清潔行動がとれる。（評価予定日：退院前日）

看護計画

観察計画（OP）

1. 禁煙についての学習教材や話題を提供し、感想を尋ねAさんの禁煙に対する考えを明らかにする。
2. 体重の増減、血液検査の推移
3. 食事摂取状況の観察（食欲、摂取量）
4. 自宅における食習慣、食事内容、嗜好、調理の状況など
5. 口腔ケア、手洗い、入浴なÐの感染予防行動の実施状況と問題点

援助計画（CP）

1. 過去の禁煙への試みを認め、失敗体験などの話の聴き役、相談相手となる。
2. 禁煙の専門外来についての情報を提供する。
3. 感染予防行動や食事摂取時には、労作度と呼吸機能に応じ、介助が必要な部分とAさんが自力で行う部分を見きわめながら、適宜援助する。

教育計画（EP）

1. 必要なエネルギー量やたんぱく量、バランスの取れた食事摂取の必要性について理解を促し、1日当たり2000kcal以上を摂取できるようにする。
2. 呼吸への負担なく、栄養補充できる食事作りの方法を指導する（座った状態での調理方法など）。
3. 呼吸への負担なく感染予防行動がとれるよう呼吸訓練を指導する（歯磨きや洗面、入浴、更衣など、酸素飽和度をモニターし修得できるまで指導する）。
4. 食事や禁煙、感染予防などは家族の理解と協力が必要であるため、一緒に指導する。

実施・評価（例）

呼吸訓練が進み、息切れなく動作が行えるようになり、感染予防行動も適切に行うことができるようになってきた。また、食事に対しては「自分で育てた野菜も食事に活かすといいんですね」などと関心が高まった様子が見られ、座った状態での調理の仕方も積極的に学ぼうとする姿勢が見られた。

禁煙については、「1人で何とか頑張らなければと思っていたけれど、プロが支えてくれるなら今度こそできそうな気がする」と、禁煙の専門外来を受診することを自ら申し出て、友人にも勧めたいと嬉しそうに話していた。

評価日：退院前日

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：趣味や家事を息切れなく行い、活動性を向上させることができる。（評価予定日：退院後の外来受診時）
• 短期目標：呼吸法を身につけ、日常生活動作に活かすことができる。（評価予定日：退院前日）

看護計画

観察計画（OP）

1. 1日の生活パターンや自宅の住環境など
2. 呼吸困難が増強してしまい、行えない日常生活動作は何か
3. 家族の協力体制

援助計画（CP）

1. 日常生活行動が自立して行えるよう、呼吸訓練やリラクセーション法などを行う。
2. 趣味の庭木の手入れは腰をかけて行ったり、力仕事は家族の協力を得て行うなど、調整する。
3. かがむ動作や、手を挙げた姿勢での高いところの作業を楽に行える自助具などを紹介する。

教育計画（EP）

1. 活動中の休憩のとり方など、疲労対策を検討・指導する。
2. 家族も含め、ともに自宅での行動計画を立てる。

実施・評価（例）

退院後、Aさんが外来受診に訪れた際、「母の世話は妻と分担していますし、休みの日には息子が庭仕事を手伝ってくれています。たまに息が苦しくなることもありますが、呼吸法をやったりしています。妻と息子のおかげで、料理も庭仕事も以前のように楽しくできていますよ。庭で育てた野菜を食べたりして、調子が良くなっている気がします」と明るい表情が見られた。

評価日：外来受診日（退院後1週間）

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 労作時呼吸困難があり、次第に活動範囲が狭められる　➡　動かないことが筋力を一層低下させるため、呼吸リハビリテーションを行い、体動時に息切れしない呼吸方法や動作を身につける。
2. 呼吸器感染症を併発しやすく、急性増悪によって呼吸困難が増強する恐れがある　➡　口腔ケア（歯磨き）、手洗い、うがい、マスクの着用など、感染予防の方法を指導する。インフルエンザや肺炎球菌の予防接種うを受けるよう勧める。呼吸器感染症の原因となる生活行動の改善を図る。
3. 食欲不振があり、栄養状態が低下しやすい　➡　栄養確保の重要性を認識してもらい、高エネルギー・高たんぱくで、便秘を起こさない食事内容を指導する。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 初期には自覚症状に乏しいため、受診行動に結びつかない　➡　喫煙習慣がある成人に対しては、定期的に健康診断を受けるよう促す。
2. 労作時呼吸困難を自覚して受診した場合、病気の進行に対する不安がある　➡　禁煙、薬物療法、呼吸リハビリテーション、感染予防など、病気の悪化防止予防と改善方法を指導する。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 急性増悪を繰り返し、呼吸機能や筋力の低下が進み、病気が重症化するおそれがある　➡　息切れを起こしにくい日常生活行動を指導し、自立した生活を維持することで筋力低下を防ぐ。適切な薬物治療を行うとともに、栄養状態の維持に努める。
2. 呼吸困難が重症化した場合、在宅酸素（HOT）が必要になる　➡　各種機器類の適応基準やメリットを説明し、本人の呼吸機能にふさわしいものを選択できるように支援する。機器の管理方法や環境調整などについて指導する。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。疲れ切ってしまう前に、活用してくださいね。

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。