看護問題　例１　日常生活行動の拡大に伴う心負荷の増大により、心不全症状が増悪する危険性がある。

慢性心不全の患者は、心筋梗塞などの心筋の障害により、心筋の収縮機能および拡張機能が障害され、心拍出量が減少しやすい。そのため、水分や塩分の過剰摂取、活動と休息に対する調整が不十分だと慢性心不全の急性増悪にいたり、緊急入院になることもある。生命の危機状態を脱し、心機能の回復に合わせて許可されている身体活動の範囲内で日常生活への援助を行うとともに、日常生活行動が拡大される際は、バイタルサインの変動や自覚症状の有無に注意しながら観察することが必要です、またAさんの自立を支援していくうえでは、心機能以上の心負荷を回避する方法や、自覚症状が出現した際の対処行動を獲得できるよう指導することも重要となります。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：心不全症状の増悪がみられずに、心機能の回復に応じた日常生活行動の再獲得ができる。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：心不全症状の増悪が見られない。（評価予定日：入院7日目）
• 短期目標2：許可された身体活動の範囲内で、心負荷となる行動を回避・調整しながら日常生活行動をとることができる。（評価予定日：入院７日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（体温、血圧、脈拍数、呼吸数、SpO2）
2. 呼吸パターン、呼吸困難・息切れ・咳嗽・喘鳴・喀痰の有無や程度
3. 胸部聴診所見（肺野の湿性ラ音、心音）
4. 動悸・息切れ・倦怠感・食欲不振・悪心の有無や程度
5. 活動前後のバイタルサインや自覚症状（呼吸困難、息切れ、咳嗽、喘鳴、動悸の出現、疲労感の増強など）の有無・程度
6. 浮腫・経静脈怒張の有無や程度
7. 水分出納（飲水量、尿量、体重の変化など）
8. 不眠や不安感、苦痛の有無・程度
9. 表情の変化や言動
10. 心電図検査、胸部X線検査、血液検査、動脈血ガス分析、心エコー検査などの検査所見
11. モニター心電図による心拍数や不整脈の有無

援助計画（CP）

1. 許可された身体活動の範囲に合わせ、日常生活上の援助（清潔、食事、排泄）を行う。援助を行う際は、活動や援助を立て続けに行わないようにする。
2. 身体活動範囲が拡大される際は、内たるサインや自覚症状の変化を確認し、異常（心拍数や脈拍数の急激な増減、不整脈の出現、血圧の急激な変動、SpO2の低下、呼吸困難・息切れ、動悸の出現や疲労感の増強など）の早期発見に努める。
3. 具体的なデータ（酸素飽和度、心拍数、脈拍数）を示し、自覚症状や身体状況の変化をAさん本人が客観的にとらえられるよう支援する。
4. 不安に対し耳を傾ける。
5. 安静度や自立度の応じj、ベッド周囲やベッド上の環境調整を行う。

教育計画（EP）

1. 水分・塩分制限の継続の必要性について説明する。
2. 安静度や活動の範囲について具体的に説明する。
3. 二重負荷（活動を2つ以上同時に、または連続的に行うこと）による心負荷について説明し、食前や食後1時間の安静を守ることや、休息を取り入れながら活動することを説明する。
4. 自覚症状が出現した際は、活動を休止するよう説明する。

＊水分制限が守られていない場合には、以下のような援助計画を追加する。
・Aさんがふだん使用しているコップの容量から飲水量を計算して記録する。
・1日に摂取可能な飲水量を水筒にいれておく。
・1日で摂取可能な水分を、いつ、どのくらい飲むか、Aさんと共に考える。
・口渇が強い場合は、氷片を口に含む、または冷水を飲むことで、緩和される場合があるため、状況に応じて取り入れる。

実施・評価（例）

Aさんから「頑張っている心臓が落ち着くまで、休まなくちゃいけないんだな」と、自身の心機能について理解を示す発言があり、食後1時間は安静を保ったり、労作時には休憩を取り入れるなど、自らの行動調整を行っている様子が見られている。

現在、医師の指示のもと活動範囲が拡大され、安静度は病棟内歩行可となったが、心不全症状の増悪はなく経過している。今後は退院後の生活を考慮しながら、日常生活行動の調整を行えるよう支援する。

評価日：入院7日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：夜間に十分な睡眠を得ることができ、日常生活への影響が見られない。　（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：夜間の中途覚醒が減少し、熟眠感が得られたことを示す言動が見られる。（評価予定日：入院5日目）
• 短期目標2：不安の増強がなく、心身が落ち着いている。（評価予定日：入院5日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 睡眠に関する発言
2. 睡眠時間、熟眠感の程度
3. 心不全症状の有無や程度
4. 予後や今後の日常生活などの不安に対する言動

援助計画（CP）

1. 環境調整（温度、湿度、照度、音などの室内の環境調整と寝具の調整）を行う。
2. 心不全症状がある場合は、睡眠を妨げない安楽な体位（起座位、ファーラー位）を工夫する。
3. 不眠の訴えや不安に対し耳を傾ける。
4. Aさんと共に1日の過ごし方を考える。
5. 末梢冷感がある場合は、寝具の調整や温罨法、足浴を行う。
6. 不安の程度やAさんの理解度に合わせ、必要時に治療や病状の説明を受けられるよう調整する。

教育計画（EP）

1. 不眠は交感神経を刺激し、心拍数の増加や血圧の上昇を招いて心負荷を増大させるため、不眠時は遠慮せず訴えるよう伝えるr。
2. 日々の睡眠状況をAさん自身が把握できるよう説明する。

実施・評価（例）

心不全症状の増悪が見られずに日常生活行動が拡大され、Aさんからも「前よりはぐっすり寝られるようになりました」と、熟眠感が得られるようになったことを示す発言があり、夜間覚醒することなく睡眠が得られている様子である。しかし、「家に帰ってからのことを考えると、またひどくならないかと心配になる」と退院後の生活に対する不安が聞かれた。いつ悪化するかわからないという疾患を抱えながら療養しているAさんの訴えを受け止め、適切な療養行動を継続していけるよう、今後も精神面や睡眠に対する援助を継続していく。

評価日：入院5日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：自己の心機能と心不全増悪症状について理解し、心不全の増悪を予防するための適切な療養行動を行うことができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標1：療養行動の改善に向け、主体的に取り組むことができる。（評価予定日：入院7日目）
• 短期目標2：心不全の増悪因子や症状増悪時の受診の目安について説明することができる。（評価予定日：入院7日目）
• 短期目標3：血圧・脈拍・体重の自己測定を行うことができ、日々の体調管理を行うことができる。（評価予定日：入院7日目）
• 短期目標4：心負荷となる行動を回避・調整しながら日常生活行動を行うことができる。（評価予定日：入院7日目）
• 短期目標5：退院後の日常生活において、調整・工夫すべき点について具体的に述べることができる。（評価予定日：入院7日目）

看護計画

観察計画（OP）

1. 自宅での自己管理状況
2. 健康や疾患に対する認識
3. Aさんが持っている、療養行動改善に活かすことができる知識や過去の療養行動の内容
4. これまでの生き方や価値観、今後の目標や生きがいについて
5. Aさんおよび家族の心不全や、急性増悪を予防するための適切な行動に対する理解度
6. 療養行動の改善に対する関心や威容、態度、実施状況

援助計画（CP）

1. Aさんのこれからの目標や生きがいについて耳を傾ける。療養生活に対する思いや不安について耳を傾け、受容的な態度で接する。
2. Aさんのこれまでの生活について共に振り返り、なぜ改善が必要なのかを確認する。ともに振り返るうえで、これまで実施できていたことにも着目し、Aさんが自己の強みを認識できるようにはたらきかける。
3. 生活の中でどのような行動や習慣が慢性心不全の急性増悪の要因となったのか、急性増悪を予防していくためにどのような工夫が必要かについて話し合う。
4. 実行可能な目標をAさんと共に設定し、得られた成功や変化に対しては賞賛する。段階をふみ、徐々に改善できることを目指していく。
5. 家族からも協力や支援が得られるようはたらきかけ、ともに学べるように学習の場を提供する。
6. 多職種（薬剤師、栄養士、理学療法士、ソーシャルワーカー、臨床心理士など）との連携を図りながら指導を行う。

教育計画（EP）

１．Aさんや家族のあ理解度に応じた教材を用い、心不全の増悪因子や急性増悪予防のための自己管理の必要性について説明し、継続できる方法について共に考える。

＜水分摂取量について＞
・退院後の自宅での飲水量が過剰とならないよう、飲水量の目安と管理方法について説明する。
＜塩分制限＞
・自宅での食生活について、入院中の食事の比較しながら振り返り、Aさんが日常的に摂取していた食品のなかで、塩分の多いものを提示する。
＜日常生活行動＞
・家庭菜園での作業などの際は、活動を連続的には行わず休息を取り入れること、頻脈や息切れ、疲労感など自覚症状が見られたら活動を中止し休息することを説明する。
・旅行の際には、食事内容や入浴時間に注意することや、活動量が多くなりすぎないよう注意することを説明する。
・入浴時は、脱衣所を温めて寒暖の差を避けることや、40~41℃程度のぬるめのお湯にし、10分程度の入浴にとどめるよう説明する。
・Aさんの生活に合わせて、自ら活動の際の工夫や調整ができるよう支援する。

2．血圧・脈拍・体重測定などの方法と、急性増悪時の症状や受診の目安について説明する。

・目標体重を伝え、毎朝、起床および排尿後に体重を測定し、確実に記録ができるよう支援する。
・心不全悪化の徴候として、短期間の急激な体重増加（2㎏/日）、下肢の浮腫、排尿回数や尿量の減少、労作時の息切れや倦怠感などの症状が見られた場合は、定期受診を待たず、早期に外来を受診するよう説明する。

３．日々のバイタルサインや、体重や尿量の変動、自覚症状をAさんと共に観察し、日々の変化について確認する。

４．定期受診や服薬管理などが良好であったことに関しては賞賛し、今後も継続していけるよう支援する。

実施・評価（例）

Aさんは、「ふだんの生活や仕事は問題ないんだね。安心しました。」、「野球は心臓には負担が多いんだね。やめるとなったらつらいけど、工夫すれば野球に関われるから、相談しながらまた始めたいです。」との発言が見られた。

現在は心臓リハビリ室での運動療法を行っており、心臓リハビリスタッフへ「野球にまたかかわりたい。」と自ら相談を行い、退院後は心臓リハビリの外来に通院することとなった。

評価日：治療18日目

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：再発予防の必要性を理解し、再発予防に必要な食事療法や運動療法を日常生活に取り入れ、継続することができる。（評価予定日：外来受診時）
• 短期目標1：生活習慣の改善に主体的に取り組むことができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標2：動脈硬化の危険因子やこれまでの生活習慣の問題点を説明することができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標3：再発予防に必要な生活習慣について説明することができる。（評価予定日：退院日）
• 短期目標4：退院後に取り入れる生活習慣の具体的方法について学ぶことができる。（評価予定日：退院日）

看護計画

観察計画（OP）

1. 自宅での食習慣、運動習慣
2. 健康や疾患に対する認識
3. Aさん自身の価値観やこだわり、今後の生活に対する目標や期待について
4. ストレスへの対処方法
5. 生活習慣を変えることに対する考えや関心、意欲
6. 生活習慣を変えることに対するAさんの自己効力感

援助計画（CP）

1. 発病後の生活への不安や考えについて傾聴する。
2. これからの生活や生き方に対する目標について話し合う。
3. Aさんのこれまでの生活について共感的姿勢で振り返り、改善の必要性を確認できるよう働きかける。
4. 生活の中で冠危険因子に関係する習慣を確認し、予防のための工夫について話し合う。
5. 生活習慣変容に向けて実行可能な目標を立てられるよう話し合う。
6. 家族や同僚や友人の協力も得られるようはたらきかける。
7. 薬剤師、栄養士からの支援がうけられるよう連携を図る。

教育計画（EP）

1. 動脈硬化の危険因子について説明する。
2. 再発予防の必要性と必要な予防行動（心機能に応じた適度な運動、禁煙、確実な服薬、食習慣の見直し、病気への理解、定期的な受診・検査）について指導する。
3. 退院後の心臓リハビリ継続の必要性について説明する。

実施・評価（例）

「孫の成長が楽しみだから、もう少し頑張りたい。もう入院はしたくない」と、療養行動改善へ意欲を示す言動が見られたため、入院前の生活の振り返りから、具体的な改善方法について共に考えるようにした。その結果、Aさんは「みそ汁は一日に一杯にする」、「水筒を用意する」、「家庭菜園で作業する時は、10分に一度は休憩をとる」と、今後改善しようと考えていることについて自ら具体的に述べることができている。また、ノートを用意し日々の体重やバイタルサインの変化を記録し、妻と確認する様子もみられている。

実行できていることに対しては賞賛し、行動を継続していけるよう引き続き支援していく。

評価日：入院7日目

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 心拍出量の減少に伴う肺うっ血により、呼吸困難がある。　➡　薬物療法、酸素吸入療法、安静療法などが適切に行われているか観察する。バイタルサイン、症状、水分出納、検査データなどの経時的な観察を行い、異常の早期発見に努める。ファーラー位、起座位などの安楽な体位を保持し、苦痛の緩和、皮膚の保護、環境整備を行う。
2. 心機能の低下に伴う体静脈のうっ血により、体液量が過剰になる。　➡　上記１．と同様
3. 運動耐用能の低下により、日常生活における移動・清潔・排泄・食事などのセルフケア行動が困難となる。　➡　患者の心機能に合わせ、心負荷となる行動を回避し、日常生活の援助、生活環境の調整を行う。活動範囲の拡大の際は、心不全症状の増悪に注意する。
4. 体静脈系のうっ血に伴う食欲低下により、必要な量の栄養を摂取できないおそれがある。　➡　消化器症状や検査データの経時的な観察を行い、栄養士と協力し、制限の範囲内で調理方法や食事回数などの調整を行う。食後の安静を促し口腔ケアを行う。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 検査内容や診断結果に対して、不安がある。　➡　検査項目やっ目的を患者の理解度に応じて説明し、不安の軽減に努める。必要に応じ、医師の説明の補足を行い、患者の理解・受容の手助けをする。
2. 診断結果を受け、今後の療養生活や予後に対する不安が生じる恐れがある。　➡　苦痛症状の緩和や生活環境の調整を行うことで心理面へ及ぼす影響を軽減し、また患者の訴えに傾聴する。就労や家庭内での役割の調整や工夫、活用できる社会資源の説明を行い、社会的側面の調整を行う。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 不適切な療養行動により心不全の急性増悪を繰り返す危険性がある。　➡　自分時sンの心機能を理解し、適切な療養行動を獲得できるよう、患者の特性や病態に応じた教育的支援（心不全の特徴と増悪因子の説明、セルフモニタリングと受診の目安、服薬管理、塩分・水分制限、活動・運動、禁酒・禁煙、感染症予防など）や動機づけを行う。
2. カテーテルの留置、低栄養状態に伴い、感染症を起こす危険性がある。　➡　清潔の保持に努め、適切な栄養・水分の摂取ができるよう援助する。
3. 安静療法、浮腫、低栄養状態により、褥瘡形成や静脈血栓症などの合併症が生じる危険性がある。　➡　検査データ、商用、徴候などを経時的に観察し、栄養状態の維持を図る。長時間の同一体位を避け、皮膚の清潔を保持し、下肢の屈伸運動や体位変換を行う。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。なによりも、患者さんの病状の回復や早期退院に向けて力になりたいですよね。患者さんの笑顔が見られるよう、頑張りましょう！

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。