看護問題　例１　病識が乏しいことや、くも膜下出血を発症した生活背景から合併症発症とくも膜下出血再発のリスクがある。

くも膜下出血の原因として最も多いのは脳動脈瘤破裂です。加齢に伴う血圧の上昇や退行性変化によってくも膜下腔に出血が起こり、脳脊髄液に血液が混入した状態を指します。術後は、再出血、深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症などの合併症のリスクがあります。くも膜下出血の合併症は、早期発見・早期治療できるかどうかが障害の程度に影響します。

Aさんは、脳血管攣縮の症状（意識レベル低下後に麻痺が出現）があり、すでに治療を開始していますが、再び脳血管攣縮が生じるおそれはあります。くも膜下出血では血圧管理が重要ですが、急性期には脳血管攣縮予防の観点から血圧はやや高めでもよいとされています。

こうした状況において、そばで見守る家族は血圧管理や点滴、患者の行動そのものに不安を感じ悩みます。Aさんだけでなく家族も疾患を理解し、ともに治療・ケアに臨むという姿勢で早期発見・早期治療に努めます。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標1：くも膜下出血が再発せずに過ごすことができる。（評価予定日：1か月後）
• 長期目標2：家族の協力で合併症の早期発見と再発予防のための行動ができる。（評価予定日：1か月後）
• 短期目標：家族と共に以上に早期に気づき、看護師に伝えることができる。（評価予定日：入院2週間後）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（体温、脈拍数、血圧、呼吸数、SpO2、意識レベル）
2. 顔面麻痺の程度（柳原40点法）
3. 上下肢の運動麻痺の程度（ブルンストローム・ステージ：Brs、上肢のバレーテスト、ミンガッチーニ徴候）
4. 顔面、上下肢、体幹の感覚麻痺の程度（二点識別覚）
5. 眼の見え方（複視の有無、見え方についての発言、線分二等分課題）
6. ろれつ不良と失語の有無（会話や呼称をしてもらう）
7. 頭痛、悪心・嘔吐、倦怠感（程度、いつ生じるか）
8. 瞳孔、対光反射（意識レベルの低下などの異常時に行う）
9. 検査所見（頭部CT検査、頭部MRI検査）
10. 水分出納と食事摂取量
11. 脳槽ドレーン管理（圧、量、性状、拍動、挿入部の皮膚状態）

援助計画（CP）

1. バイタルサインを測定し、値は家族にも伝えて共有する。
2. 異常があるときは速やかに医師に報告する。
3. 麻痺や意識状態の異常がある場合は、症状が改善・安定するまでリハビリや食事、服薬は医師の許可があるまで中止して待つようにする。
4. できるだけ患者や家族のそばにいるようにし、気持ちを傾聴し不安を表出できる場をつくる。
5. 食事が摂れない状態が続くときは医師に報告する。
6. 新たな医療行為の実施前や薬の使用時には必要性を説明し、家族が理解しているか確認する。
7. 医師の快信二に説明を受けた内容が理解できているか確認し、必要に応じて医師に家族に対する病状説明を依頼する。
8. 家族にねぎらいの言葉をかける。

教育計画（EP）

1. 異常時（脳血管攣縮が生じたとき）にどういう症状を示すか家族に説明し、気になることがあればすぐにナースコールで知らせるよう伝える。
2. Aさんにやさしく触れたり、励ましなどの声かけを積極的にしてよいことを家族に伝える。
3. Aさんと家族が疑問や不安に感じていることを把握し、疑問点について説明する。
4. 飲水をどれくらいしたか、家族に記録してもらう。

実施・評価（例）

家族は入院4日目まで昼夜Aさんに付き添い、それ以降、夜間は帰宅するようになった。付き添っている間は、異常だと感じたときはすぐに質問やナースコールをしていた。

Aさんは入院5日目に脳槽ドレーンが抜去されたが、意識レベルJCSⅠ－2～Ⅱ－30と安定せず、右上下肢の麻痺が悪化した（ブルンストローム・ステージ：上肢ステージⅡ、下肢Ⅲ、手指Ⅱ）。

妻に疲労が見受けられ、「安心して帰ることができる」という発言の一方で、「夜になると（Aさんが）どうしているか気になる」という発言もあった。短期目標は達成したが、今後も脳血管攣縮期が続くため、家族の不安を聞き、異常の早期発見に努めていく必要がある。

評価日：入院3週間後

看護目標（期待される結果）

• 長期目標1：関節拘縮が起こらず、筋力低下が生じない。（評価予定日：1か月後）
• 長期目標2：介助により日常生活を過ごすことができる。（評価予定日：1か月後）
• 短期目標1：ベッドアップし、座位を保持することができる。（評価予定日：２週間後）
• 短期目標2：食事を自力で最後まで食べることができる。（評価予定日：２週間後）

看護計画

観察計画（OP）

1. 安静臥床時、ベッドアップした時のバイタルサイン（血圧、呼吸数、SpO2、意識レベル）
2. 食事に対する意欲、食事量、食べ方
3. 顔面、上下肢の運動麻痺の程度（ブルンストローム・ステージ、上肢のバレーテスト、膝立てテスト、徒手筋力テスト（MMT)
4. 眼の見え方
5. 頭痛、悪心・嘔吐、倦怠感（程度、いつ生じるか）
6. 関節痛の有無（指、手、肘、肩、股、膝、足）、関節腫脹、熱感、筋肉痛の有無
7. 脳槽ドレーンの状況（排液状況、圧設定、拍動、アップやケア前後のドレーンルートの位置）

援助計画（CP）

〇食事の介助

1. 脳槽ドレーンの拍動などを確認してからクランプし、ルートの位置に注意して2名以上でベッドアップする。
2. 血圧を確認しながら45°、60°と徐々にベッドアップする。起立性低血圧が生じたらすぐにベッドを下げる。
3. 食事前に反復唾液嚥下テストを行い、嚥下機能を確認する。判定が2回以下の時は食事を中止とする。
4. 右手でスプーンを持つよう促す。できない時は左手にする。食べられない時は全介助とする。
5. 自助具などを用い、食べやすいよう工夫する。（柄の太いスプーンにするなど）。

〇口腔ケア

1. 看護師が歯ブラシやコップを準備し、歯磨きはAさん自身で行ってもらう。疲労感があるときは全介助とする。

〇清拭、陰部洗浄、体位変換

1. ルート類の抜去予防のため、ケアの際は看護師が複数で関わる。
2. 側臥位での体位変換は、柵につかっ待ってもらった状態で行う。
3. 衣服の着脱時は腰上げしてもらえるよう声をかける。

〇運動

1. 関節可動域訓練を看護師が行う。健側から行い、患側は看護師が介助する。左右の指・手・肘・肩・股・膝・足関節それぞれで5回×2セットを朝夕に実施する。

教育計画（EP）

1. 食事の介助方法を家族に指導する。
2. 手のグーパー運動やマッサージの方法をAさんや家族に指導する。
3. 関節の痛みなど、何らかの症状が生じたときはすぐに知らせるよう伝える。

実施・評価（例）

右上肢の麻痺のため、スプーンの柄を太くしても右手では握りにくく食べにくい様子で、食事をやめてしまうことがあった。左手で食べるよう促したところ、自力で食べる様子が見られたため、食器も滑りにくく底の深いものに変更した。妻もAさんに食べてほしいという思いがあり、今後は妻に対する食事時の注意点の指導も必要である。

現在関節の拘縮はないが、麻痺がやや進行してきている。ベッドを90°ベッドアップして座位の保持が可能であるが、徐々に麻痺側に倒れてきてしまう。また、麻痺により不良肢位をとってしまえば拘縮が進行しやすくなる。このため、CPにポジショニングも追加することとする。

ベッドアップして座位保持という短期目標は達成しているが、麻痺の進行もみられるため、継続してかかわりが必要である。

評価日：入院2週間後

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 脳動脈瘤の再破裂に伴う出血の危険性がある。　➡　血圧上昇を避けるため、疼痛刺激や過度のストレス、強い音や光などの刺激を避け静かな環境を提供する。血圧測定や神経所見を観察する際、またケア時には、患者に不要なストレスをかけないようにする。
2. 脳血管攣縮による脳梗塞発症の危険性がある。　➡　意識レベル、バイタルサイン、局所神経症状の観察を継続的に行い、状態の変化を早期に発見し対応する。脳槽ドレナージの管理（設定圧、心拍に動悸して生じる髄液の拍動の有無、排液の量・性状、回路の異常の有無）を行う。
3. 正常圧水頭症症状により、身体損傷や転倒の危険性がある。　➡　患者のADLや認知レベルに合わせて、生活環境の調整、移動手段・介助の変更などの調整を行う。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 検査時の移送に伴う外部刺激による再破裂の危険性がある。　➡　検査室への移送や移乗は、患者に衝撃を与えないよう、ゆっくり静かに行う。検査中も、意識レベルやバイタルサインを継続的に観察し、状態の変化に早期に対応する。
2. 脳血管造影に伴う合併症（下肢動脈閉塞、穿刺部血腫、ヨード過敏症）の危険性がある。　➡　検査前～後にかけて足背動脈の蝕知確認を行う。指示された検査後の安静が保持できるよう援助する。造影剤の副作用症状（発疹、悪心・嘔吐、熱感など）の観察を行い、救急対応できるよう準備しておく。
3. 突然の発症～診断、治療法の選択、治療の開始となるため、患者と家族の不安が大きい。　➡　患者・家族の話を傾聴し、それぞれの疾病や治療への受け止め方や援助ニーズを把握し、対応する。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 意識障害や術後安静、麻痺などの運動障害により廃用症候群を生じやすい。　➡　根治術後の急性期では、意識レベル、バイタルサイン、局所神経症状の増悪がないか観察しつつ、体位変換、関節可動域訓練を行う。
2. 後遺症（意識障害、運動麻痺、工事能機能障害など）によりADLを自立して行えないことが予測される　➡　患者の症状や残存能力、本人や家族の意思を尊重して目標とするADLを設定するとともに、個々の患者に適した動作方法や補助具の使用を支援する。
3. 仕事や家庭・地域の役割を遂行できなくなることにより、患者・家族のストレスが増強するおそれがある。　➡　患者・家族のニーズを把握し、それに応じた支援を行う。必要時、医療ソーシャルワーカーや退院調整看護師らと連携して公的制度などを紹介し、退院後の生活を構築する。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。でも、くも膜下出血の急性期においては、再出血を予防するための慎重なかかわりが求められます。“勉強してなかったからわかりませんでした・・”で済まされない大きなリスクがあります。しっかりと看護のポイントをつかんでおきましょう。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。疲れ切ってしまう前に、活用してくださいね。また、実践から看護計画を修正していきましょう。

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。

看護問題　例１　不適切な生活習慣により脳梗塞の危険因子を増強させ、脳梗塞の再発を招く恐れがある。

脳梗塞の再発予防には危険因子の管理が大切です。危険因子とは、高血圧、糖尿病、脂質異常症などがあります。生活習慣の改善と服薬によるコントロールを行うことで、再発が8割程度も減少すると言われています。Aさんの再発予防のためには、初回の脳梗塞後の自己管理の知識を確認し、自ら危険因子の管理に向けて行動にうつせるよう指導する必要があります。

Aさんは入院中に体重が増加し、また服薬の必要性が理解できず、薬の飲み忘れを軽視していました。喫煙や飲酒の習慣もあります。そこで、体重の管理、血圧測定、食事や排泄の管理、内服管理をAさん自身が理解し行動できるよう支援します。

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：再発を起こさない。　（評価予定日：1か月後）
• 短期目標1：体重が増加しない。（評価予定日：入院3週間後）
• 短期目標2：薬の飲み忘れがない（評価予定日：入院3週間後）

看護計画

観察計画（OP）

1. バイタルサイン（体温、脈拍数、血圧、呼吸数、SpO2、意識レベル）
2. 一過性の脱力、片麻痺、しびれ、視覚障害、構音障害の出現状況
3. 検査データ（頭部CT検査、頭部MRI検査、血液検査）
4. 認知機能（HDS-R、MMSE）
5. 身体機能（ブルンストローム・ステージ：Brs＝脳卒中片麻痺の運動機能評価）
6. 服薬状況
7. 水分摂取量
8. 食事摂取状況、間食の有無
9. 体重（週3回測定）
10. 排便の回数、便の性状
11. 行動の習慣（1日の生活パターン、食生活、飲酒、喫煙）
12. 今まで受けた指導内容と理解度
13. 家族の再発予防の理解度

援助計画（CP）

１．内服管理
・管理しやすいよう薬を一包化する。
・与薬ケースに1日分の薬を看護師がセットし、あさ、その与薬ケースを渡す。
・薬袋をケースからAさんが出し、服薬後の空袋をケースに戻す（看護師が飲み忘れの確認をする）。
・開封しやすいよう薬袋に切り込みを入れておき、それでも開封困難であれば自助具の使用を考慮する。

２．排便管理
・1200㎖/日の水分摂取を目標に、各食事で200㎖、午前・午後に300㎖ずつ飲む時間を設定する（リハビリテーションや入浴の前後など）。
・リハビリテーション以外の運動習慣として、午前・午後に病棟内廊下を3周する。

教育計画（EP）

1. 脳梗塞再発予防のための管理（食事管理、血圧管理、服薬管理、喫煙、飲酒、体重管理）や、再発の症状の早期発見、早期受診の必要性をパンフレットを用いてAさんと妻へ指導する。
2. 栄養管理（エネルギー制限食（1840kcal/日）、塩分制限食（10ℊ未満/日）で、食欲を満たすための工夫について、Aさんと妻が栄養士から指導を受けられるよう調整する。
3. 体重・血圧の計測値を毎日看護師とともに記録し、自ら変化に気づき生活を見直せるよう指導する。
4. 薬剤師からの、服薬指導を実施する。
5. 排便状況を毎日観察し、看護師と共に便の回数・性状を記録し、緩下薬の調節ができるよう指導する。

実施・評価（例）

病院食以外の間食があったため体重が4㎏増加してしまった。しかし、再発予防の指導を行ったところ、自身の健康管理に関心が向くようになり血圧や体重を測定し記録するようになった。内服を忘れることもなかった。ただし、再発の危険性はゼロではないため、退院後もこれらを継続していくことが重要である。今後はAさんだけでなく妻も一緒に、食事管理や服薬管理が習慣化できるよう意識付けをしていく。

評価日：入院3週間後

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：安全に日常生活を送る。　（評価予定日：1か月後）
• 短期目標：転倒しない。（評価予定日：3週間後）

看護計画

観察計画（OP）

1. 筋力、麻痺の程度
2. 高次機能障害の有無（注意障害：歩行時の麻痺側への関心の有無や生活の様子から観察）
3. ふらつきの有無
4. 睡眠の状況
5. 感覚障害の程度、部位
6. 車椅子、短下肢装具の管理状況
7. 危険行動の有無
8. リハビリテーションの意欲
9. ADL評価（Fim：機能的自立度評価表）：2週間毎
10. 環境整備：毎日（ベッド周囲）
11. 転倒アセスメント評価：2週間毎
12. 認知機能：HDS-Rや理解度、判断力、日常生活場面を観察

援助計画（CP）

１．安全な環境づくり
・移動時は看護師が手の届く位置で見守る
・ベッドへの移乗は健側から行う。
・ベッド柵にL字柵を設置し、24時間開放固定とする。
・ナースコールは健側へ設置する。
・「トイレに行くときはナースコールをしてください」と張り紙をしておく。
・べ度の高さをAさんに合わせる。

２．注意障害への対策
・靴の中敷きに「右」「左」と明記する。
・動作中は集中ができる環境作りをする（テレビなどは消す、話しかけない、麻痺側に注意が向くように声かけする）。
・焦らせないようAさんのペースで行動する。

教育計画（EP）

1. 高次機能障害（注意障害）の症状や対応について、妻に指導する。

実施・評価（例）

Aさんはリハビリテーションで動けるようになり「1人でできる」と過信し、下肢動作時にふらつきが認められるにもかかわらず、1人でトイレを使用していることがあり、トイレ動作時の転倒が懸念された。そのため、転倒受傷の重大さを説明するとともに、自立できるのかの安全を確認するまでは看護師と遺書に練習するよう伝え、本人もそれを受け入れた。麻痺側への注意が乏しく身体損傷の誘因となり得ることから、麻痺側に注意を向けられるよう繰り返し声掛けをしていくことが今後も必要である。

評価日：入院3週間後

看護目標（期待される結果）

• 長期目標：家族が高次脳機能障害を理解し、退院後の生活の不安を軽減できる。（評価予定日：1か月後）
• 短期目標1：家族が、抱えている問題を表出することができる。（評価予定日：入院3週間後）
• 短期目標2：家族が、退院後の支援システムを把握できる。（評価予定日：入院3週間後）

看護計画

観察計画（OP）

1. 面会の状況
2. Aさんの高次脳機能障害の症状や程度についての家族の認識（注意障害、社会的行動障害：易怒性）
3. 家族の在宅介護への意思、不安
4. 経済的状況や社会資源、在宅での家族関係、ライフスタイル
5. 掻痒感・発疹の有無
6. 患者、家族の希望

援助計画（CP）

１．家族の面会時には、看護師から声かけを行う。

２．家族にAさんの入院生活の状況を伝え、日常生活上のセルフケア（歩行、着替え、トイレ動作、入浴）に参加してもらう。

３．外泊を計画する。
・外泊前：家屋内の動線の確認
・外泊中：動作の確認と問題点の抽出（看護師、セラピストは訪問調査を行う）
・外泊後：課題の解決（指導、リハビリテーション）

４．患者、家族を交えてケースカンファレンスを行う。

５．地域の継続看護担当者との情報交換を行う。

教育計画（EP）

１．家族の不安、高次脳機能障害への理解度をその都度評価し、繰り返し指導を行う。

実施・評価（例）

常に声をかけたことでAさんと家族が抱えている問題を表出することができた。易怒性、注意障害は脳梗塞による障害であると妻は学び、不安・ストレスを軽減することにつながり、再び面会に訪れるようになった。退院後の生活の再構築に向け、サポート体制を知ることで家族の不安は軽減し、家族はAさんを支援し続けることができた。しかし、長男は面会に来ることはなく、家族内では妻だけが支援者となるため、退院に向けて試験外泊を実施するとともに、地域のサポート体制を十分に準備していくことが必要となる。

評価日：入院2週間後

基本的な看護問題とそれに対する標準的看護計画

症状に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 脳浮腫や出血性梗塞、梗塞巣の増大による症状増悪の危険性がある。　➡　意識レベル、バイタルサイン、局所神経症状の観察を継続的に行い、状態の変化を早期に発見し対処する。
2. 脳梗塞後遺症（意識障害、運動麻痺、高次脳機能障害など）により、ADLが自立されないおそれがある。　➡　患者の相場や残存能力、患者本人や家族の希望を考慮し、目標とするADLを設定するとともに、個々の患者に適した動作方法や補助具の使用を検討支援する。
3. 発症後の過度な安静により廃用症候群を引き起こす危険性がある。　➡　体位変換、良肢位の保持、関節可動域訓練を発症当日又は1日目より行う。意識レベル、バイタルサイン、また症状の増悪がないことを確認し、段階的に早期離床を図る。

検査・診断に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 突然の発症のため、検査・診断から治療開始までが急速に進むことで、患者と家族の不安が大きい。　➡　血栓溶解療法は、発症後4.5時間以内の実施という制約があるため、患者・家族に対して医師より説明を行った後、早急に検査及び治療が開始される。このため看護師は、医師の説明に立ち会い、必要に応じて説明の補足や確認を行い、不安の軽減に努める。

治療・予後に関連して生じやすい看護問題と実施する看護ケア

1. 抗血栓療法に伴う出血性合併症（頭蓋内出血、消化管出血など）の危険性がある。　➡　特にrt-PA静脈内投与中および後は、意識レベルや麻痺などの神経症状の変化や全身の出血傾向に留意して以上の早期発見・対応ができるよう継続的な観察をおこなう。他科受診時には抗凝固薬または血小板薬を内服うしていることを医師に必ず伝えるよう指導する。
2. 不適切な生活習慣や治療中断により、脳梗塞再発の危険性がある。　➡　患者および家族が、それまでの生活習慣を見直し、再発危険因子を除去する生活を実践できるよう、多職種で協働して支援を行う。

最後に

看護計画の立案って、とっても大変！基本の計画を活用しよう！

実習で接することのできるわずかな時間の中で、患者さんを理解し、患者さんの状況や特性をとらえ、「情報収集」、「アセスメント」、「看護診断」、「看護計画立案」するのは至難の業です。睡眠時間が削られ、心身共にボロボロ、早く週末が来ないかな、、、という学生さんの気持ち、よくわかります。でも、脳梗塞を発症する方は高齢者が多く後遺症を残すことが多いです。生活の再構築を余儀なくされるため、患者さんやそのご家族に対する看護支援が重要になります。

教員にこ

実習で患者さんに集中して関わるためにも、計画の立案に時間をかけすぎず、賢く時短しちゃいましょう。「基本の看護計画」を上手に応用して、患者さんに合わせた計画を立案し、実践に集中しましょう。実践からの学びは貴重です。多くの学びが得られ、充実した実習につながり（実習評価につながり）、自己成長の機会となります。疲れ切ってしまう前に、活用してくださいね。また、実践から看護計画を修正していきましょう。

なお、解剖生理、疾患、看護の基礎知識や患者さんの看護に必要な知識、技術は休日などにしっかりと学習しましょうね。